Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицинского страхования.

Застрахованный гражданин имеет право:

•   на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, - в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

•   выбор страховой медицинской организации подачей заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

•   замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован;

•   выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

•   выбор врача;

•   получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

•   возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей в организации предоставления медицинской помощи;

•   возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей в организации и оказании медицинской помощи;

•   защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением. содержащимся в универсальной электронной карте.

Для получения полиса ОМС застрахованный гражданин подает заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному гражданину полис ОМС либо временное свидетельство в случаях, которые определены правилами ОМС.

Для обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в территориальных фондах ОМС созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС.

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации защищают права застрахованных. При обращении граждан они организуют экспертизу КМП, выявляют виновных, и если пациенту оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта, если качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи контролируют в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объеме оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-

отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом — врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза КМП — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом КМП - врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП.

Порядок применения санкций к медицинским учреждениям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определяются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственные заболевания подразделяются на три основные группы: ▲ моногенные, наследуемые в полном соответствии с законами Менделя (аутосомно-доминантныеи аутосомно-рецессивные): ▲ хромосомные; ▲ полигенные (мультифакториальные). Аутосомно-доминантный тип наследования. Заболевание проявляется...

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Наиболее всего изучено их влияние в период органогенеза (18–55-й день беременности). Влияние их в период роста развития плода (более 56 дней) уже не так драматично. На основании экспериментальных данных и...

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. КАЧЕСТВО…

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ

Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, которые объективно влияют на...

ГЕМАТУРИЯ

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — появление эритроцитов в моче. Гематурический синдром диагностируется при наличии более 3 эритроцитов в поле зрения в утренней порции мочи, более 1000 в 1 мл мочи — по Нечипоренко...

ДЕТСКАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ

ДЕТСКАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ

Динамика детской инвалидности в стране характеризуется разнонаправленными тенденциями, при этом можно выделить 3 периода. Первый период — медленный рост распространенности детской инвалидности с 16,6 случая на 10 тыс. детского населения...

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Территория России превышает 17 млн км2. Сельские территории - 23,4% всей территории — обладают мощным природным, демографическим, экономическим и историко-культурным потенциалом, который при рациональном и эффективном использовании может обеспечить устойчивое...

СВАДЬБА И СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ ПО-МАРАТХСКИ: ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

СВАДЬБА И СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ ПО-МАРАТХСКИ: ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

И. П.Глушкова  Свадьба - кульминационный момент в жизни маратха. А маратхская женщина, без преувеличения, готовится к нему всю жизнь — сначала к собственной свадьбе, а потом к свадьбе своих детей....

КАК ПИТАТЬСЯ МАТЕРИ В ПЕРИОД КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ?

Питание кормящей матери должно быть разнообразным и сбалансированным, таким же, как в конце беременности, только увеличьте количество молочных продуктов: 3—4 стакана молока в день, включая кефир или йогурт. Ваши потребности...

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Двигательные невротические нарушения бывают двоякого рода. Одни из них представляют собой симптомы раздражения определенных анализаторов, другие — выпадения их функций. К первым относятся судорожные припадки. Как известно, в связи с...

КАК ВЫБРАТЬ ПОДХОДЯЩИЙ ДЛЯ ВАС МЕТОД ПРЕДОХРАНЕНИЯ ОТ БЕРЕМЕННОСТИ

Выбор метода предохранения от нежелательной беременности зависит от множества факторов, например Вашего возраста, желания иметь детей, привычек и сексуального поведения, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний. Следует подчеркнуть, что универсального...

Третий год жизни ребёнка

Третий год жизни ребёнка

В двухлетнем возрасте у ребенка постепенно укрепляется нервная система, возрастает работоспособность, поэтому его режим должен плавно меняться. Теперь малышу уже не хочется кушать сразу же после пробуждения, и накормить...

ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ТРАВМИРОВАННЫЙ РЕБЕНОК

В середине 40-х годов в Западной Европе был проведен весьма показательный, но достаточно мрачный эксперимент. Воспитательницами в детский дом были назначены женщины, никогда не имевшие и не любившие детей. Возникла...

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них На рынке есть большое количество "масленки", которые гарантируют предотвращение, и даже удаление растяжек. К сожалению, исследования показали, что кремы не имеют...

ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ СОЭ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ СОЭ

СОЭ — широко используемый в клинической практике, очень чувствительный, но неспецифический показатель. В диагностике заболеваний наряду с определением СОЭ почти всегда требуются дальнейшие клиническое, лабораторное, инструментальное исследования в зависимости от...

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

В 1870 году учеными были обнаружены полезные микроорганизмы, живущие в кишечнике человека. Это была настоящая сенсация, ведь до этого желудочно-кишечный тракт человека считался стерильным. Вскоре русский ученый Илья Мечников продемонстрировал...

Уроки приоритетного национального проекта «Здоровье»

Уроки приоритетного национального проекта «Здоровье»

С 2006 г. под патронажем Президента РФ начали реализовывать приоритетные национальные проекты: «Образование», «Доступное жилье», «Развитие агропромышленного комплекса» и «Здоровье». Наиболее масштабный и значимый проект — ПНП «Здоровье», который включает...

wume.ru