Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицинского страхования.

Застрахованный гражданин имеет право:

•   на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, - в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

•   выбор страховой медицинской организации подачей заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

•   замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован;

•   выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

•   выбор врача;

•   получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

•   возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей в организации предоставления медицинской помощи;

•   возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей в организации и оказании медицинской помощи;

•   защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением. содержащимся в универсальной электронной карте.

Для получения полиса ОМС застрахованный гражданин подает заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному гражданину полис ОМС либо временное свидетельство в случаях, которые определены правилами ОМС.

Для обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в территориальных фондах ОМС созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС.

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации защищают права застрахованных. При обращении граждан они организуют экспертизу КМП, выявляют виновных, и если пациенту оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта, если качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи контролируют в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объеме оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-

отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом — врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза КМП — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом КМП - врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП.

Порядок применения санкций к медицинским учреждениям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определяются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Даже если вы считаете себя абсолютно здоровой, убедитесь в этом еще раз, пройдя медицинское обследование. Посетите терапевта, гинеколога, стоматолога и желательно — генетика. Если вы или кто-то из вашей...

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Рождение — счастливый момент, но он может стать тяжелым испытанием, если ребенок родился слишком рано, слишком маленьким или больным. Тогда все идет не так, как ожидалось. Ребенка часто приходится разлучать...

Концепция создания информационной системы в здравоохранении

Концепция создания информационной системы в здравоохранении

В конце апреля 2011 г. утверждена Концепция создания информационной системы в здравоохранении, в которой определены цель, задачи, принципы. архитектура, основные ее этапы, механизм управления и ресурсного обеспечения разработки и сопровождения...

НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ

Походка—это совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Нарушение походки, т. е. нарушение двигательного акта во времени и пространстве, возникает при поражениях опорно-двигательного аппарата и(или) нервной системы. Этиология. Основную роль...

Стандартизация и управление качеством медицинской помощи

В начале XXI в. проблема качества стала одним из приоритетов мирового развития. В последние десятилетия в большинстве стран мира созрело твердое убеждение, что высокое качество продукции. товаров и услуг -...

УХОД ЗА ДЕРЕВЬЯМИ

Глина издавна используется в садоводстве. Ее накладывают очень толстым слоем на место повреждения ствола и подвязывают мешковиной. Небольшие деревца при пересадке тоже промывают глиняным раствором. Глиняная лепешка дает прекрасные результаты...

Тенденции развития здравоохранения в развитых странах

Тенденции развития здравоохранения в развитых странах

ОПТИМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Все страны по способу финансирования здравоохранения из общественных источников можно условно разделить на две модели. В первой — бюджетной модели — средства формируются из налогов,...

Как сохранить сердце от жары

Как сохранить сердце от жары

Как сохранить сердце от жары Летняя жара в сочетании с высокой влажностью может быть опасным, даже для здорового сердца, так кардиологи предлагают некоторые советы, которым должны придерживаться. ...

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН

Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицинского страхования. Застрахованный гражданин имеет право: •   на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации...

СИНДРОМ ДЕГИДРАТАЦИИ

Большинство острых заболеваний у детей раннего возраста сопровождается чрезмерной потерей жидкости и электролитов при лихорадке, одышке, рвоте, поносе. При острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта главной причиной синдрома обезвоживания служит потеря воды...

ПЕРВОЕ ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ

Попросите врачей, чтобы вам приложили ребенка к груди еще в родзале. Чем раньше прикладывают новорожденного к груди, тем лучше и для мамы, и для самого младенца. Ребенок получит всего несколько...

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия XX в. привело к тому, что большая часть пациентов, в прежние времена обреченных на смерть, сегодня получает необходимую медицинскую помощь, однако некоторые из них...

СТРУКТУРА РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПО ФУНКЦИЯМ

СТРУКТУРА РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПО ФУНКЦИЯМ

Распределение всех (государственных и частных) ресурсов здравоохранения по функциям здравоохранения в сравнении со странами ОЭСР представлено на рис. 4.19. По данным В.И. Стародубова и В.О. Флека (2007), доля расходов на...

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Клинические и лабораторные признаки надпочечниковой недостаточности возникают при уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников. Функция коры надпочечников имеет жизненно важное значение, поскольку синтезируемые ею гормоны обладают очень широким спектром...

ПРОТЕСТИРУЙТЕСЬ, ЧТОБЫ ЗНАТЬ СВОИ ЧИСЛА

ПРОТЕСТИРУЙТЕСЬ, ЧТОБЫ ЗНАТЬ СВОИ ЧИСЛА

Зачем беспокоиться об анализах, прежде чем приступать к программе по уменьшению веса? Почему просто не идти напролом и не питаться по новому плану? Разве это не легче, не дешевле и...

Внутренняя логика и структура экспресс-курса очищения организма

Давайте ещё раз, по дням повторим последовательность мероприятий экспресс-курса очистки организма. День 1-й: начинается соблюдение диеты с исключением жареного, копчёного, пряного, а также колбас, консервов, газированных напитков и прочей «химии». ...

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, пораженных при чрезвычайных ситуациях, - система мероприятий, направленных на эффективное использование органов управления, сил и средств здравоохранения...

wume.ru