Особенности медицинского рынка, его повышенная человекоемкость и принципиально неполная контролируемость, интимность главного процесса (взаимоотношения «врач-больной») делают организацию медицинской помощи одним из главных факторов в триаде «капитал-труд-организация».

Теория управления оказанием медицинских услуг основана на общих принципах управления, которые полезно рассмотреть с медицинской точки зрения. Теория управления - не твердо установившаяся наука, отвечающая всем требованиям, предъявляемым к таким определениям, а скорее быстро развивающаяся совокупность идей и методов. Одни акценты сменяются другими, в центре внимания оказываются то процесс управления, то управляющая система, то информация. Соответственно меняются аппарат и методы анализа. Сегодняшняя теория управления содержит результаты основных этапов развития.

Управление может быть вертикальным или матричным (горизонтальным). Пример вертикального управления - любое медицинское учреждение при выполнении им всех функций. Главному врачу подчиняются заместители и руководители служб (бухгалтерия, юридическая служба и др.). Заместителям подчиняются соответствующие руководители служб медицинского учреждения (заместителю по лечебной части — заведующие отделениями). Заведующим отделениями подчиняются врачи и старшая медицинская сестра. Старшей медицинской сестре подчиняются медицинские сестры отделения, младший медицинский персонал.

Матричная система управления предполагает горизонтальные связи при выполнении некоторых функций и заданий, например при реализации каких-либо проектов или работ (строительство, ремонт, экспериментальная апробация новых технологий). В этом случае сотрудники различных подразделений и служб, выполняя основные функции, подчиняются своему непосредственному начальнику. Однако в части реализации проекта они подчиняются его руководителю, который может быть из другого подразделения и даже не быть административным руководителем. Простой пример: врач отделения дает конкретные указания медицинской сестре при выполнении лечебной процедуры больному, хотя та непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения.

В современных условиях медицинские учреждения должны обладать большой гибкостью, чтобы своевременно менять ассортимент предлагаемых на рынке услуг. Для этого они должны быть квалифицированно управляемы. Организация. не способная постоянно приспосабливаться к изменениям запросов потребителей, пусть даже небольших групп, обречена на банкротство.

В целом управление оказанием медицинской помощи — процесс поиска оптимального соотношения трех групп показателей (рис. 4.3).

Современное здравоохранение характеризуется выраженной тенденцией к централизации управления — следствие реформ общественно-политического строя и экономики России. Большая часть полномочий, ресурсов и ответственности делегирована вышестоящим органам управления. Усиление роли государственного звена здравоохранения, получение учреждениями здравоохранения статуса самостоятельного юридического лица, развитие негосударственного сектора в здравоохранении привели к значительному усложнению процесса управления отраслью.

Возрастает значение материального стимулирования и заинтересованности всех исполнителей в обеспечении результатов их деятельности. В связи с этим усиливается роль эффективного управления на учрежденческом уровне для выбора оптимальной организации работы и получения конкретных результатов.

Эффективное управление невозможно без адекватного информационного обеспечения, использования современных информационных технологий. Информационное поле должно охватывать все аспекты системы здравоохранения: состояние здоровья населения, медицинские технологии, объем и качество оказываемой помощи, наличие и использование ресурсов и т.п.

К сожалению, информация, используемая при принятии решений в здравоохранении, никогда не бывает полной и достаточной в связи с ее особенностями и возможностями получения; всегда существует риск принятия решения в условиях неопределенности. Все это вынуждает руководителей изыскивать возможности получения дополнительной информации, используя для этого различные источники, в том числе опросы, разовые формы отчетности, аналогии с другими территориями и учреждениями.

Эффективное управление на любом уровне невозможно без тщательной проработки этой проблемы. Составные части совершенствования управления:

•   формирование современной методологии управленческих процессов;

•   рациональное построение информационного обеспечения управления,

•   применение передовых технологий информатизации.

Системный подход к управлению в современном здравоохранении предполагает сочетание и единство рыночных, административных, технологических методов, направленных на достижение цели здравоохранения: оказание доступной, квалифицированной и бесплатной медицинской помощи населению. В результате применения современных методов управления получают оптимальное соотношение таких показателей, как объем, качество, себестоимость и эффективность медицинской помощи.

Цели и задачи учреждений здравоохранения определяют необходимость выполнения следующих функций управления:

•   планирование и прогнозирование основных показателей результатов работы системы здравоохранения в части удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи;

•   контроль и анализ объема и качества оказываемых услуг;

•   контроль и анализ эффективности использования имеющихся ресурсов;

•   координация деятельности всех участников процесса оказания медицинской помощи населению;

•   учет и отчетность в системе здравоохранения.

Планирование

Планируют амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Для поликлинического звена планируют:

•   число посещений участкового врача (на дому, профилактических, лиц старшего возраста и т.п.);

•   число посещений врача-специалиста (аналогично участковым врачам);

•   объем работы дневного стационара;

•   объем работы стационара на дому;

•   число вызовов скорой медицинской помощи:

•   функцию врачебной должности;

•   численность медицинского персонала по категориями и специальностям;

•   объем финансирования амбулаторно-поликлинической помощи. Для стационаров планируют:

•   число пролеченных больных;

•   длительность госпитализации;

•   длительность работы койки в году;

•   объем работы стационара дневного пребывания;

•   объем финансирования стационарной помощи.

Планирование осуществляется по профилям отделений и кабинетов и по группам болезней.

Важно планирование потоков пациентов: взаимодействия амбулаторного и стационарного звеньев, деятельности параклинических служб для бесперебойного обслуживания клинических подразделений, догоспитального обследования, срочного лечения при госпитализации, внешних консультаций (при необходимости), активной профилактической работы.

Финансовое планирование используют как инструмент управления и контроля. По показателям, выраженным в рублях, оценивают плановые и реальные затраты и выгоды. Финансовый план медицинского учреждения — расчет необходимых финансовых ресурсов для выполнения поставленных вышестоящим органом управления задач по оказанию медицинской помощи населению для выполнения государственного (муниципального) задания или собственных планов реализации услуг пациентам. При этом учитывают потенциальный спрос на услуги учреждения. При уменьшении (увеличении) численности населения, тяготеющего к определенному учреждению, потребность в его услугах снижается (возрастает).

После оценки потребности в видах и объемах медицинской помощи на основании данных статистики и опыта предыдущих лет необходимо рассчитать потребность в финансовых ресурсах в разрезе функциональных подразделений и служб учреждения на основании данных себестоимости оказываемых услуг. После этого сопоставляют потребность в ресурсах с ожидаемыми поступлениями средств из разных источников.

Один из основных источников финансирования учреждений здравоохранения — средства ОМС и бюджет соответствующего уровня. Финансовые назначения на предстоящий период уточняют в вышестоящем органе управления. Средства ОМС оценивают на основании программы ОМС.

В настоящее время все субъекты РФ перешли на выполнение ПГГ, составная часть которой - программа ОМС. В рамках реализации Программы каждое учреждение получает согласованное задание на виды и объемы медицинской помощи, которые будут оплачены за счет средств бюджета и ОМС. Это существенно облегчает главному врачу финансовое планирование. Часть услуг будет оказана на возмездной основе за счет средств самих пациентов, их работодателей или родных и близких, ДМС.

Контроль и эффективность

В дальнейшем при плановой деятельности учреждения руководитель должен внимательно следить за совпадением плановых объемов и финансовых показателей с фактическими данными. В зависимости от договора реализации программы ОМС перевыполнение объемов работы может привести к дополнительным доходам, если договором не предусмотрены объемные и финансовые ограничения, или дополнительным расходам без соответствующей компенсации, если договором жестко оговорены объем оказываемой помощи и/или ее финансирование.

Анализ деятельности включает в себя не только оценку хода выполнения составленного плана работ, но и сравнительный анализ результатов с предыдущим опытом и опытом похожих учреждений, углубленный анализ выявленных слабых звеньев специальными группами экспертов.

Важнейшая составляющая работы руководителя — анализ эффективности деятельности организации. Две одинаковых по мощности, структуре и объемным показателям организации могут иметь разные показатели эффективности. При этом выделяют три вида эффективности: медицинскую, социальную и экономическую.

Медицинская эффективность — максимальное удовлетворение потребностей конкретных пациентов в медицинской помощи с наилучшими результатами лечения (минимальная продолжительность лечения, минимальные показатели осложнений и смертности, минимальное число жалоб, быстрое выздоровление и т.п.).

Социальная эффективность — максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи (ее доступность, бесплатность, результативность, наличие всех необходимых ее видов, квалификация персонала и т.п.).

Экономическая эффективность — превышение доходов организации над расходами.

Не всегда показатели этих видов эффективности положительные. Часто общество вынуждено поступаться экономической эффективностью для удовлетворения интересов пациентов (например, содержание инфекционных отделений и больниц, которые работают на 30-70% мощности, участковых больниц или врачебных амбулаторий на селе для приближения помощи к населению и т.п.). Выгоднее полное использование врачей, коек, чем увеличение их числа. При равных затратах средств первый путь дает больший выигрыш. Для этого необходима перестройка системы управления, переход к интенсификации, введение соответствующих показателей. Часто даже не ставятся вопросы:

•   какова интенсивность использования аппарата, оборудования, установки;

•   сколько времени затратил человек на посещение поликлиники:

•   какие виды помощи оказывают специалисты обоснованно, а какие нет;

•   почему плановая операция выполнена на 3-5-й день после госпитализации:

•   почему врач не выполняет свои функции?

Система показателей качества значительно уступает системе количественных показателей. С точки зрения классической школы управления следует повышать эффективность использования ресурсов здравоохранения, прежде всего проектировать процесс оказания медицинской помощи и его элементы. Для этого анализируют существующие процедуры в основном направлении, сосредоточив внимание на их элементах.

•   Полностью ли использованы знания, способности врача при выполнении элемента или часть его действий может выполнить специалист с более низкой квалификацией либо даже автомат?

•   Какие существуют приспособления, устройства, берущие на себя часть анализируемой процедуры, может ли она быть автоматизирована и передана компьютеру?

•   Можно ли решить задачу, которую решает врач, другим способом так, чтобы технического фактора стало больше, а человеческого меньше?

•   Можно ли изменить группу процедур, операций, их последовательность, с тем чтобы выигрыш от одних изменений превзошел проигрыш от других?

•   Какие из управленческих процессов можно изменить, компьютеризировать так, чтобы сократить работу врача в организации, передаче и обработке данных, особенно оформление документов?

•   Как можно изменить работу медицинского учреждения, сократить дублирование, повысить преемственность, координацию?

Идея дать наиболее квалифицированному специалисту работу, целиком отвечающую его квалификации, лежит в основе организации современного лечебного процесса, современной больницы. Этот подход широко используют в хирургии. Однако он может быть использован гораздо шире. Например, поставлен диагноз, проведен курс лечения, и больного следует инструктировать о дальнейшем образе жизни, поведении. Вся информация, ответы практически на все возможные вопросы известны. Опытный врач в этом случае может быть заменен менее квалифицированным, но специально подготовленным сотрудником, редко прибегающим к помощи более квалифицированного врача.

Однако может возникнуть ситуация, когда потребуются опыт и высочайшая квалификация врача, а его замена даже в простых случаях ведет к снижению КМП. Если высококвалифицированный хирург объясняет больному, что можно, а что нельзя есть при язве желудка, делает перевязки, простые операции, то другие его задачи не выполняются или выполняются хуже менее грамотными специалистами. В конечном итоге за улучшение помощи одному больному гораздо серьезнее расплачивается другой.

Механизация, автоматизация и компьютеризация части процедур — одно из основных решений, которое легче реализовать при дифференцировании, детализировании. расчленении процесса. Этот подход широко применяется в разработке медицинской техники. Следует стремиться к «интеллектуализации» оборудования: способности включаться и выключаться в заданное время, помнить и работать по программе, менять работу в зависимости от обстоятельств, выполнять функции считывания и передачи данных.

Очень часто внедрение техники требует кардинальных изменений самого процесса. Например, если в существующую систему анализа крови встроить биохимический анализатор-автомат, а процедуру сохранить, то врач будет тратить время, указывая, какие параметры нужно определить. Если анализ делают вручную, то это оправдано, так как небольшие затраты лечащего врача на выписывание направления дают большую экономию в работе лаборантов. Но если установлен современный анализатор-автомат, то можно извлекать из пробы крови весь стандартный набор показателей, даже те, которые не запрашивал врач. Сообщать же нужно те, которые имеют отклонения от нормы, и любые данные по запросу. Поэтом)', автоматизируя этот участок, следует не просто заменить заполнение бланка работой с дисплеем, но изменить и сам процесс: от выборочного анализа по указанию перейти к сплошному анализу с выдачей данных «по отклонению» и «по запросу».

Для реализации перечисленных и многих других задач необходимо обеспечить эффективное управление. Управление использованием ресурсов — комплекс мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи наиболее эффективными методами, т.е. при минимальных затратах и максимальном качестве.

Управление использованием ресурсов основано на достижении медицинской и социальной эффективности. Однако при этом изыскивают решения, устраняющие противоречия между ними. В медицинских учреждениях существуют большие

резервы для повышения эффективности их деятельности, в том числе и за счет улучшения взаимодействия различных подразделений и служб.

Контроль объема и КМП подразумевает разработку механизма доступа пациентов к медицинской помощи (например, правила госпитализации или обращения к поликлиническим специалистам только по направлению участкового врача), разработка стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, формуляров лекарственного обеспечения; возможность вмешательства медицинских руководителей в работу отдельных врачей для повышения медицинской эффективности их работы, последующее сравнение работы врачей и среднего медицинского персонала по установленным правилам.

Необходимо развивать контроль в рамках каждой профессиональной группы. Не менее важен контроль взаимодействия различных групп. Например, опыт показывает, что нередко отсутствует полное понимание врачами и медицинскими сестрами необходимого объема медицинской помощи пациентам.

При помощи контроля менеджер получает необходимую информацию для планирования работ и принятия соответствующих решений. Отсутствие информации о качестве медицинской помощи в системе ОМС затрудняет принятие адекватных решений органами управления здравоохранением и руководителями медицинских учреждений.

Координация

Для оптимизации процесса с целью повышения его эффективности классическая школа управления требует расчленить сложный процесс, сложную работу на элементарные составляющие и за счет этого повысить эффективность использования имеющихся ресурсов. Дробление сложных операций на множество простых позволяет ввести узкую специализацию. Узкий специалист выполняет конкретную работу более эффективно, чем универсальный; кроме того, его легче подобрать, легче контролировать его работу. Расчленение процесса медицинской помощи на составляющие облегчает механизацию, автоматизацию, дает возможности использования техники и компьютеров. При этом существенно меняется само содержание процесса с точки зрения управления. Возникает необходимость в координации деятельности всех участников оказания медицинской помощи.

Обеспечить существующие объемы медицинской помощи возможно только за счет узкой специализации в системе медицинского обслуживания. По данным ВОЗ, существует около полутора сотен узких медицинских специальностей. Если представить на мгновение систему медицинского обслуживания, состоящую из универсальных специалистов, то для обеспечения того же качества и объема помощи она потребует существенно ббльших ресурсов, гораздо больше специалистов и, что еще важнее, гораздо более высокого класса. Сравнение некоторых показателей организации оказания медицинской помощи при использовании врачей-универсалов и врачей-специалистов представлено в табл. 4.1.

Узкого специалиста используют более эффективно, чем универсала. Он постоянно реализует ббльшую часть своих знаний, навыков, умений. Его проще подготовить и переподготовить. Его деятельность легко оптимизировать, оснастить аппаратурой и методиками. Объективные возможности — возможности более эффективно использовать ресурсы, возможность при том же числе врачей обеспечить ббльшие объемы медицинской помощи при заданном ее качестве — обусловливают явную тенденцию к специализации. Попытки ряда стран директивно ограничить этот процесс безуспешны: исчезая «на бумаге», специализация существует фактически. В сложных системах каждая тенденция в процессе своего развития создает условия, препятствующие ее дальнейшему росту. Чем выше уровень дифференциации, тем сложнее синтезировать. Если работа разбита на мелкие этапы, ее труднее координировать.

Реальные условия нельзя полностью предвидеть заранее, учесть все обстоятельства. Система, состоящая из узких специалистов, хуже приспосабливается, чем система из универсалов. Чтобы она эффективно функционировала, необходимо создать специальную систему управления. Это требует ресурсов. Начиная с некоторого уровня сложности все, что выиграно на специализации, уйдет на систему управления. Фактически врач наполовину занят лечением, а наполовину — управлением (истории болезни, контакт с коллегами и т.д.). Кроме того, дифференциация сложным образом влияет и на КМП. Узкая специализация ведет к лучшему пониманию патологии процесса; с другой стороны, например, в США 30% осложнений у пациентов возникает из-за узости подхода.

Чем более узкоспециализировано отделение, больница, тем (при прочих равных условиях) выше КМП, ее объемы, эффективность использования времени врача, оборудования, посещений и т.д. Однако управлять такой системой намного сложнее. Необходимо, чтобы нужный больной попадал в нее в нужное время. Цена ошибки растет, растут и требования к координации работы этого отделения, больницы с другими медицинскими службами, требования к работе этих служб.

Учет и отчетность

Врач-универсал осуществляет все этапы медицинской помощи сам. Проблем координации нет: вся информация у одного человека, который полностью определяет ход лечебного процесса и несет за него ответственность. Дифференциация создала проблему координации. Возникла необходимость передавать информацию от одного специалиста к другому. С ростом специализации специалисты все хуже понимают друг друга. Они не знают, как поступать в случаях расхождения мнений, кто принимает решение и кто при этом несет ответственность.

В результате появилась медицинская документация. Без нее лечебный процесс невозможен. Однако документация — средство координации, управления; это необходимая составляющая не лечебного процесса, а способа его организации. Пришлось снова возложить на врача обязанности заполнять документы, общаться с коллегами, посещать совещания. Число людей, работающих непосредственно в управлении медициной, сравнительно мало. Но если подсчитать время, которое затрачивают врачи на управление косвенно (истории болезни, отчеты, планы, направления, совещания и т.д.). то окажется, что фактически в управлении занято около половины врачей. Потенциально за счет совершенствования управления

можно увеличить фактические расходы непосредственно на медицинскую помощь пациентам вдвое.

Основа учета и отчетности — информация: данные в доступной форме для определенной цели. Данные должны быть соответствующим образом обработаны. тогда их можно будет использовать.

Сами по себе данные, имеющиеся в системе здравоохранения, информацией не являются. Обработанные необходимым методом и собранные в заранее разработанные формы, они становятся информацией, способной обеспечить руководителю принятие обоснованных решений. Использование информационных технологий существенно улучшает работу учреждения здравоохранения за счет точности баз данных, использования информации теми, кто в ней нуждается, доступности и своевременности. Однако информационные технологии разрабатываются человеком, и что он в них заложит, то и предоставит компьютер. К сожалению, нередко информацию абсолютизируют, и у пользователей возникает непоколебимая уверенность в ее абсолютной правильности. Часто в качестве аргумента при принятии решений используют только факт, что информация получена с помощью компьютерных программ. Однако не всегда программы работают хорошо.

Сбор информации - одна из важных функций управления. Пользователь должен быть уверен в ее полноте и точности. Принятие решений на основе искаженной или неполной информации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим к информации предъявляют определенные требования.

•   Источники информации должны быть надежными, проверенными, объективными, пользующимися доверием. Сама информация должна быть надежной и адекватной тем задачам, для которых ее собирают и анализируют, в достаточной степени детализированной. Однако излишняя детализация затрудняет оценку и правильные выводы в связи с получением большого объема данных, которые к тому же могут противоречить друг другу.

•   Информация должна быть полезной для пользователя, на ее основании он имеет возможность принять незамедлительное решение. В противном случае она теряет значимость или устаревает. Получаемую информацию необходимо датировать, чтобы всегда понимать ее полезность при принятии решения в конкретный срок. Она должна быть своевременной, промежуток времени между сбором и анализом информации должен быть разумным, чтобы принятие решения не состоялось после того, как события, на которые оно должно повлиять, уже произошли.

•   Информация не должна быть дорогой. Затраты на ее сбор и обработку не должны превосходить те результаты, которые ожидают получить при ее использовании.

Обработка и анализ информации будут эффективны, если использовать современные информационные технологии, которые повышают способность сохранять, обрабатывать, анализировать и передавать информацию любого объема и содержания наиболее точными, быстрыми и независимыми способами.


 

 



 

 

 

Читайте также:

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

  Заем в МФО MoneyMan для новых клиентов от 1 500 до 10 000 рублей                    Взять деньги сейчас >>         

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

  Kredito24   Сумма займа - от 2 000 до 9 000 рублей                                  Взять деньги сейчас >>        

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

До 700 000 р. Решение за 2 мин. Доставка кредитной карты на дом Бесплатно! Возвращаем до 30% С покупок по карте                       Взять...

еКапуста взять до 30 000 рублей

еКапуста взять до 30 000 рублей

  Заем в сервисе еКапуста: Сумма займа - до 30 000 рублей                                         Взять деньги сейчас >>       

wume.ru