Практически все страны ОЭСР гарантируют бесплатную медицинскую помощь всему населения: оплату из государственных или общественных средств, исключая Германию, США, Турцию и Мексику. В Германии 10% населения, получающего высокие доходы, по закону застрахованы в системе ДМС (объем покрытия услуг аналогичен таковому в системе ОМС). В США, Турции и Мексике страхование -обеспечение медицинской помощью за счет государственных средств (ОМС и бюджеты всех уровней) - не обязательно для всех. В результате в этих странах никаких гарантий обеспечения медицинской помощью не имеют соответственно 16, 30 и 50% населения. Наличие незастрахованного населения ведет к позднему обращению за медицинской помощью и в более запущенной стадии заболевания, отказу от медицинских услуг или к катастрофическим расходам, которые делают обратившегося за медицинской помощью банкротом.

В большинстве стран пакет государственных гарантий (страховой пакет или базовый пакет) включает практически все виды медицинских и медико-социальных услуг: услуги амбулаторных врачей, диагностические исследования, стационарное лечение при большинстве заболеваний, неотложную и скорую медицинскую помощь, услуги родовспоможения, медико-социальные услуги и обеспечение ЛС амбулаторных больных. Финансовое обеспечение пакета госгарантий в этих странах в разы выше, чем в РФ, в результате спектр услуг, их качество и доступность

заведомо лучше. Наиболее наглядное отличие от РФ - во всех странах ОЭСР из государственных источников амбулаторным больным практически всех категорий населения покрывают расходы на ЛС. которые составляют в среднем 309 $ППС на душу населения в год. В РФ этот показатель в 6,7 раза меньше — 46 $ППС.

В целом чем больше страна тратит из общественных средств, тем больше гарантий имеет население. Например, в Великобритании в начале 1990-х гг. образовались очереди на прием к врачу первичного звена с ожиданием его более 3 дней, появились длинные листы ожидания высокотехнологичных операций (6 мес и более). Для решения этих проблем в 2 раза увеличено финансирование здравоохранения и принят ряд серьезных управленческих решений. Дополнительные средства пошли на оплату медицинских услуг и ресурсное обеспечение: подготовку и привлечение врачей в первичное звено здравоохранения, строительство и переоснащение больниц и повышение эффективности управления отраслью.

Факторы, влияющие на формирование ПГГ (или содержание пакета гарантий бесплатной медицинской помощи) схематично перечислены на рис. 11.3.

Ни одна страна не может позволить себе обеспечить полный спектр медицинских потребностей населения, так как средства на здравоохранение всегда ограничены. Любое увеличение объема государственного финансирования здравоохранения означает увеличение налоговой нагрузки на население и работодателей. Чтобы сбалансировать гарантированные услуги и имеющиеся финансовые средства, вводят ограничения в пакет госгарантий и нормируют медицинскую помощь. Например, чаще всего из гарантий исключают косметологические услуги, стоматологическую и психотерапевтическую помощь (Германия, Нидерланды).

Эти ограничения могут и не устанавливать заранее, т.е. правительство декларирует: «ПГГ покрывает все и всем», как это, например, происходит в РФ. Однако на практике эта декларация не соблюдается, о чем свидетельствуют платные медицинские услуги, очереди к врачам в поликлиниках и на высокотехнологичные

методы лечения, отсутствие современных рекомендаций диагностики и лечения заболеваний, т.е. ограничение происходит, но спонтанно.

Тенденция в развитых странах — переход на прозрачные методы балансировки ограниченных государственных ресурсов и потребностей населения в медицинской помощи введением ограничений — исключение определенных услуг из гарантий и приоритетов.

Для ограничения вводят перечни гарантированных ЛС (Великобритания, Франция, Германия) и другие подробные перечни услуг или медицинских технологий. Выбор приоритетов, установление ограничений, сдерживание затрат и рациональное распределение средств между группами населения - рационирование (рис. 11.4).

Ограничения могут быть позитивными (включать набор гарантированных услуг и Л С) или негативными (исключать определенные услуги и ЛС из гарантий). Например, в США в штате Орегон по программам государственного страхования составлен перечень примерно из 500 услуг, наиболее важных для лечения пациентов.

В ряде стран при решении вопроса о включении (исключении) дорогостоящих методик в пакет госгарантий устанавливают количественные показатели. Так, в Великобритании и Австралии установлена примерная стоимость дополнительного года качественной жизни человека. Например, если курс лечения дает дополнительный год качественной жизни больному, но стоит больше 60 тыс. долларов США в год, такое лечение не будет оплачено в рамках государственных гарантий. Создают и другие ограничения, в частности финансовые. Например, устанавливают: предельную часть бюджета, который может быть потрачен на государственные гарантии в год (Германия, Франция); предельную цену ЛС; фиксированные тарифы на медицинские услуги (например, предельную стоимость диагностически связанных групп — ДСГ). Создают листы ожидания и устанавливают лимиты времени ожидания плановых оперативных вмешательств по этим листам.

Для рационирования на основе научных подходов (ограничения, распределения) в развитых странах создают Комитеты комплексной оценке медицинских технологий (рис. 11.5).

Планирование объемов медицинской помоши, причем только стационарной, используют на региональном уровне во Франции, Германии, Нидерландах, и только для развития инфраструктуры медицинских учреждений, а не нормирования (как в РФ) объемов медицинской помощи по ПГГ. Объем госпитализаций и обращений к врачу общей практики не нормируют, так как считают, что принять следует всех, кто обратился. Если при этом при получении каких-либо видов медицинской помощи образовались очереди и/или население начинает выражать недовольство низкой доступностью медицинской помощи, исследуют причины, которые к этому привели. Возможные причины: дефицит ресурсов и средств (недостаточное число врачей в первичном звене, недостаточное финансирование ПГГ, недостаточное число коек, низкая территориальная доступность врачей и учреждений) или излишнее потребление медицинской помощи вследствие увеличения требований пациентов и излишних назначений врачей.

После анализа причин неудовлетворительной доступности медицинской помощи принимают решение, сбалансированное с финансовыми средствами. Если недостаточно средств и ресурсов, их добавляют, увеличивают число врачей и т.д.; если неоправданно высоко потребление, вводят ограничения медицинской помощи. Для населения это, например, могут быть соплатежи; для врачей — использование клинических рекомендаций и ограничительных перечней или введение определенного способа оплаты их услуг. Если резерв средств исчерпан — сокращают перечень услуг.

Стандарты медицинской помощи (клинические рекомендации) используют в США, Великобритании, Германии, Нидерландах, Австралии и других странах

в качестве рекомендаций для врачей, чтобы подсказать им наиболее правильный и рациональный (в ряде случаев — наиболее экономически эффективный) способ лечения того или иного заболевания. Рекомендации, с одной стороны, улучшают качество лечения, с другой, ограничивают излишние назначения (см. также главу 7).

В некоторых организациях на основе клинических рекомендаций разрабатывают протоколы, которые обычно носят более обязательный для внутреннего использования характер, они учитывают специфику медицинского учреждения. Но при этом у врача всегда остается возможность отклониться от заданного регламента.

Применение обязательных стандартов медицинской помощи по заболеваниям может привести к упрощенному применению медицинских технологий и замораживанию внедрения современных методов лечения и диагностики в практику (разработка и обновление стандартов — процесс длительный). В результате это может привести к ухудшению качества медицинской помощи. Место стандартов — только экономические расчеты, и никак не улучшение качества лечения. За рубежом для расчета затрат на лечение заболеваний используют менее трудоемкие способы: используют фактически сложившиеся расходы в лучших клиниках страны или экстраполируют стоимость лечения заболеваний других стран.

Использование стандартов по заболеваниям в качестве разграничителя между гарантированными и негарантированными услугами (как предлагают некоторые эксперты в РФ) затруднительно. Это потребует большой административной работы на всех уровнях управления здравоохранением, приведет к коррупции, путанице и излишнему документообороту в медицинском учреждении.

Эти разграничения должны быть четкими и ясными: если больной нуждается в медицинской помощи и застрахован в системе ОМС, ему гарантированы все виды медицинской помощи и все услуги, вошедшие в ПГГ, но с учетом установленных ограничений (перечней услуг и ЛС, предельных тарифов) и технической оснащенности учреждений. Стремиться надо к максимально малому числу ограничений.

Врач, исходя из установленных ограничений и руководствуясь клиническими рекомендациями профессиональных обществ и другими отечественными и зарубежными руководствами, а также собственными знаниями, назначает больному необходимое лечение.

Если установлены фиксированные соплатежи за день пребывания в больнице или за визит к врачу, то пациент их оплачивает. Никаких других доплат при лечении заболевания быть не должно. По ДМС могут оплачиваться услуги, не вошедшие в ПГГ (например, стоматологические, долгосрочный сестринский уход, физиотерапия, психотерапия). Если пациент хочет обойти ограничение (например. лечиться ЛС, не вошедшим в гарантированный перечень), он доплатит с официальным оформлением разницу между ценой препарата из перечня и стоимостью аналогичного выбранного препарата. Если пациент не хочет ожидать установленный для плановой операции срок, он может оплатить лечение за свой счет.

Уроки

Гарантии должны быть всеобщими, а пакет гарантий должен покрывать необходимые и важнейшие потребности населения. Добиться баланса между имеющимися средствами и потребностями помогает введение ограничений в виде перечней и предельных тарифов.

Общая тенденция для стран с развитой рыночной экономикой в достижении баланса между имеющимися финансовыми ресурсами и заявленными гарантиями для населения - переход с общих принципов при реализации гарантий («все, что

необходимо») на более прозрачные методы определения гарантий: выбор приоритетов, установление перечня конкретных услуг и ЛС, количественное определение стоимости года качественной жизни при решении вопроса о включении в ПГГ нового дорогостоящего вида лечения, установление предельных тарифов на ЛС и на лечение заболевания в стационаре.

Определение ограничений должно происходить на основе комплексной медико-экономической оценки медицинских технологий.

Рекомендации для России

Для полноценного обеспечения всего населения гарантированными медицинскими услугами необходимо сделать акцент не на замене их оплаты за счет средств населения взамен государственных источников (как предлагают некоторые эксперты), а, напротив, на увеличении объема финансирования из государственных источников.

Гарантии по ряду направлений необходимо расширить (обеспечение ЛС амбулаторных больных).

Необходима оптимизация наполнения пакета госгарантий установлением общепринятых в мире ограничений и нормативов, понятных пациентам: по видам медицинской помощи, перечням гарантированных ЛС, референтным ценам на медицинские услуги и лекарства, максимальным срокам ожидания плановых госпитализаций. Для этого необходимо создать постоянно действующую комиссию при Минздраве России и определить принципы ее работы, включив в нее специалистов по различным медицинским специальностям (не менее 2/3 общего состава).


 

 



 

 

 

Читайте также:

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

До 700 000 р. Решение за 2 мин. Доставка кредитной карты на дом Бесплатно! Возвращаем до 30% С покупок по карте                       Взять...

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

  Заем в МФО MoneyMan для новых клиентов от 1 500 до 10 000 рублей                    Взять деньги сейчас >>         

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

  Kredito24   Сумма займа - от 2 000 до 9 000 рублей                                  Взять деньги сейчас >>        

еКапуста взять до 30 000 рублей

еКапуста взять до 30 000 рублей

  Заем в сервисе еКапуста: Сумма займа - до 30 000 рублей                                         Взять деньги сейчас >>       

wume.ru