Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой модели, важное звено которой — ОМС.

ОМС - сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

ОМС - одна из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения — призвано обеспечить государственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге в этом заинтересовано общество.

Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования -размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как правило, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения (либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким обра-

зом, большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе — непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязанности.

В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируют за счет:

•   доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, пеней и штрафов:

•   средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

•   средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС;

•   доходов от размещения временно свободных средств;

•   иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховой случай ОМС - событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение ОМС — предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи страхователя, обладающие обезличенным характером.

Основные принципы ОМС:

•   обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС;

•   устойчивость финансовой системы ОМС;

•   обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;

•   государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика;

•   создание условий для обеспечения доступности и КМП. оказываемой в рамках программ ОМС.

Субъекты ОМС - застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).

Страхователи для работающих граждан - организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы,адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

Страховщик в ОМС - ФОМС, некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.

Участники ОМС — территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую деятельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ

Походка—это совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Нарушение походки, т. е. нарушение двигательного акта во времени и пространстве, возникает при поражениях опорно-двигательного аппарата и(или) нервной системы. Этиология. Основную роль...

ПРОФИЛАКТИКА КАК ОСНОВА СНИЖЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ …

Эпидемии подобны серьезным предупреждающим знакам, по которым истинный государственный деятель способен понять, что эволюция нации нарушена до такой степени. что ее дальнейшее игнорирование. даже при безрассудной (беспечной) политике, непозволительно. Рудольф...

АНЕМИЯ

АНЕМИЯ

Анемия — патологическое состояние организма, при котором наблюдается снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Нормальные показатели крови у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых (табл....

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Двигательные невротические нарушения бывают двоякого рода. Одни из них представляют собой симптомы раздражения определенных анализаторов, другие — выпадения их функций. К первым относятся судорожные припадки. Как известно, в связи с...

ЖЕЛТУХА

ЖЕЛТУХА

Желтуха — это окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них желчных пигментов. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек визуально диагностируется при содержании билирубина в...

Фрукты, которые не позволяют нам стареть

Фрукты, которые не позволяют нам стареть

Фрукты, которые не позволяют нам стареть Персики очень вкусный, освежающий и охладить тело в летнюю жару, и в этом они очень полезны. Они содержат витамины десять. Прежде всего, они...

СВАДЬБА И СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ ПО-МАРАТХСКИ: ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

СВАДЬБА И СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ ПО-МАРАТХСКИ: ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

И. П.Глушкова  Свадьба - кульминационный момент в жизни маратха. А маратхская женщина, без преувеличения, готовится к нему всю жизнь — сначала к собственной свадьбе, а потом к свадьбе своих детей....

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них

Что действительно вызывает растяжки и как избавиться от них На рынке есть большое количество "масленки", которые гарантируют предотвращение, и даже удаление растяжек. К сожалению, исследования показали, что кремы не имеют...

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НА СТРУКТУРУ НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Клиническая картина невротических состояний варьирует в значительной степени в зависимости от того, в каком возрастном этапе они возникают. В преддошкольном и дошкольном возрасте, когда у ребенка очень сильны интероцептивные ощущения...

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОСАНКИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Ребенок осматривается в его привычной позе, стоя на расстоянии 1 м от врача. Осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади. При осмотре спереди определяются: —  положение головы —...

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ ОВАРИАЛЬНЫХ ГОРМОНОВ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ ОВАРИАЛЬНЫХ ГОРМОНОВ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА

У важаемая доктор Влиет! Я хотела бы поделиться своей историей с вашими читателями. Я страдала на протяжении долгих лет и хочу, чтобы мой рассказ чем-то помог другим женщинам. В течение...

ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Синдром Марфана — наследственная болезнь, обусловленная аномалией развития соединительной ткани и характеризующаяся сочетанием Поражения опорно-двигателъного аппарата, подвывиха или вывиха хрусталика и сердечно-сосудистых расстройств. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Развитие синдрома обусловлено...

ГЕПАТО - И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ

ГЕПАТО - И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ

Гепатомегалия (стойкое увеличение печени) является наиболее частым симптомом болезней печени. Уменьшение печени при этом наблюдается значительно реже. В норме нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, и только...

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Доходы бюджета ФОМС — страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств;...

СЛОЖНЫЕ РОДЫ

СЛОЖНЫЕ РОДЫ

На 7-м месяце беременности голова плода — самая большая часть организма — находится у дна матки, область которого довольно просторна. К 8-му месяцу плод принимает внутри матки то положение, в...

Внутренняя логика и структура экспресс-курса очищения организма

Давайте ещё раз, по дням повторим последовательность мероприятий экспресс-курса очистки организма. День 1-й: начинается соблюдение диеты с исключением жареного, копчёного, пряного, а также колбас, консервов, газированных напитков и прочей «химии». ...

wume.ru