Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен

Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен

Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен

Опубликовано: Флебология, 4, 2015, выпуск 2

В клинической практике тромбоз поверхностных (подкожных) вен называют «тромбофлебитом». В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).
Клинические симптомы:
боль по венам со сгустками, ограничивающая движения конечностей;
– гиперемированные полосы в проекции пораженной вены;
– при пальпации – кружевные, плотные, резко болезненные тянущие;
– местная лихорадка, кожная анестезия.
При обследовании пациента с подозрением на тромбофлебит следует обследовать обе нижние конечности, поскольку возможно двустороннее комбинированное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у пациентов с подозрением на тромбофлебит, необходимо тщательно исследовать наличие симптомов, указывающих на TELA. Значение физического обследования для точного определения степени тромбоза невелико, поскольку фактическая степень тромбоза подкожных вен часто на 15-20 см больше, чем клинически указанные симптомы тромбофлебита. Переход тромботического процесса на линию глубоких вен у значительной части пациентов протекает бессимптомно. Основным методом диагностики является дуплексная компрессионная ультразвуковая ангиоскопия. Стандартный объем ультразвуковой ангиоскопии в обязательном порядке должен включать исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной конечности, но и противоположной конечности, чтобы исключить одновременный тромбоз, часто бессимптомный. Глубокие вены обеих нижних конечностей исследуются по всей их длине от дистального отдела голени до паховой связки, и, если кишечные газы не являются препятствием, исследуются ороцекальные сосуды.

Показания к госпитализации
– локализация острого тромбофлебита на бедре;
– локализация острого тромбофлебита в 1/3 верхней большеберцовой кости с поражением малой подкожной вены.
Таких пациентов необходимо госпитализировать в отделение сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общий хирургический стационар.
Лечебная политика
Более активная хирургическая тактика оправдана при тромбозе поверхностных вен на фоне варикозной болезни.

Консервативное лечение должно включать следующие основные элементы:
1) активная схема;
2) эластическая компрессия нижних конечностей;
3) местное лечебное воздействие на больную конечность (насморк, препараты, содержащие гепарин и / или
НПВП).

4) системная фармакотерапия.

При спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей подкожное введение фондапаринукса натрия или профилактическое (возможно непрямое) введение 1
Дозы НМГ не менее 1,5 месяцев. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) не следует использовать при лечении тромбоза подкожных вен из-за отсутствия данных, подтверждающих их эффективность и безопасность при этой патологии. Помимо антикоагулянтов, при сильном болевом синдроме возможно применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) внутрь в течение 7-10 дней. Обратите внимание, что их сочетание с
антикоагулянты увеличивают вероятность кровотечений. К промежуточным дозам НМГ можно отнести 50-75% терапевтической эффективности. Случайное использование антибактериальных препаратов в комплексном лечении поверхностного тромбофлебита при отсутствии симптомов системной воспалительной реакции.
Хирургическое лечение:
1. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга). Высокая (непосредственно у основной глубокой) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательной перевязкой всех яремных притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Он показан при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра или притоки предсердий при поражении v. Saphena magna и на верхнюю треть большеберцовой кости при поражении v. Saphena parva. Операция возможна для любой категории пациентов.
2) тромбэктомия магистральных глубоких вен. Его проводят, когда тромбоз распространился за пределы сафенофеморального или сафенофеморального соединения. Выбор доступа и метода тромбэктомии зависит от степени тяжести проксимального тромбоза. Кроссэктомия выполняется после освобождения заднего прохода.
4. Минифлебэктомия в v. Saphena magna и / или v. Saphena parva. Это включает удаление всех варикозных вен (тромботических и несвертывающихся) после кроссэктомии. Его можно проводить в первые 2 недели болезни пациентам, которые не перегружены физически. В дальнейшем плотный воспалительный инфильтрат в области варикозного расширения вен и тромбов препятствует атравматическому иссечению пораженных вен.

5. Пункционная тромбэктомия свернувшихся узлов подкожной вены. Сделано на фоне выраженного периваскулярного воспаления. Удаление тромба из поврежденных вен в условиях адекватной послеоперационной эластической компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и асептического воспаления. Хирургическое лечение следует сочетать с соответствующим применением антикоагулянтов.
Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей.
Клинические симптомы аналогичны таковым при тромбозе подкожных вен нижних конечностей:
боль по ходу свернувшихся вен;
– полоска гиперемии в проекции пораженной вены;
– При пальпации – кружевное, плотное, резко болезненное уплотнение;
– местное повышение температуры.
Никаких специальных диагностических методов не требуется.

Читайте также:  Уверенная беременность: как распознавать симптомы на ранней стадии

Лечебная тактика – только консервативное лечение:
– местное заживляющее действие на пораженные участки кожи (насморк, препараты, содержащие гепарин и / или НПВП);
– при сильном болевом синдроме – пероральный прием НПВП в течение 7-10 дней;
– Антикоагулянты целесообразно применять только в случае прогрессирования тромботического процесса и риска его распространения на подключичную вену.
Диагностика ТГВ
Образование тромба может начаться где угодно в венозной системе, но чаще – в глубоких венах голени. Различают окклюзионные и неокклюзионные тромбы. Среди посттромботических сгустков наибольшее практическое значение имеют флотационные сгустки, которые могут вызывать TELA. Степень эмболии при венозной тромбоэмболии зависит от клинической ситуации. Степень потенциальной угрозы для жизни решает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического состояния пациента, особенностей тромботического процесса и данных ультразвуковой ангиоскопии. Следует учитывать время возникновения и расположение тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем его подвижной части и диаметр основания. Эмболические сгустки располагаются в бедренных, подвздошных и нижних венах, а их активная часть обычно имеет длину не менее 7 см. В то же время флотационные тромбы меньшего размера могут представлять реальный риск опасной для жизни эмболии у пациентов с низким сердечно-легочным резервом из-за сопутствующей патологии или наличия TELA в анамнезе.
Клинические симптомы зависят от локализации тромбоза, частоты и характера повреждения венозного русла, а также продолжительности заболевания. В начальной фазе, в случае неокклюзионных форм, клинические симптомы не выражены или не проявляются совсем. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЕЛА.
Типичный спектр симптомов включает:
– опухание всей или части конечности;
– Цианоз кожи и увеличение количества подкожных вен
– давящая боль в конечности;
– боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Индекс Уэллса (Таблица 4) может использоваться в клинической диагностике, отражая вероятность ТГВ в нижних конечностях у данного пациента. По сумме баллов пациенты делятся на группы с низкой, средней и высокой вероятностью развития венозного тромбоза.
Для тромбоза глубоких вен в системе верхней полой вены характерны:
– отек верхней конечности;
– отек лица, шеи;
– цианоз кожи и увеличение количества подкожных вен;
– давящая боль в конечности.
Поскольку результаты клинических исследований не позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии ТГВ, диагностика должна включать дополнительные лабораторные и инструментальные тесты.

Лабораторная диагностика
Определение концентрации D-димеров в крови. Повышенный уровень D-димеров в крови указывает на активный процесс тромбообразования, но не позволяет оценить его местонахождение. Количественные методы, основанные на иммуноферментном методе иммуноферментного анализа (ELISA) или иммунофлуоресценции (ELFA), обеспечивают наивысшую чувствительность (более 95%). После начала тромбоза концентрация D-димера постепенно снижается и может вернуться к норме через 1-2 недели. Помимо высокой чувствительности, тест имеет низкую специфичность. Повышенный уровень D-димеров выявляется при многих болезненных состояниях, в т. ч. при онкологических заболеваниях, воспалениях, инфекционных процессах, некрозах, после операций, во время беременности, а также у пожилых людей и госпитализированных. Верхний предел нормальных значений D-димера иммуноанализа составляет 500 мкг / л для лиц моложе 50 лет, что может быть рассчитано по формуле возраст × 10 мкг / л.

В связи с перечисленными особенностями предлагается следующий алгоритм использования D-димеров в диагностике ТГВ:

– Пациенты без клинических симптомов, указывающих на ТГВ, не должны проходить скрининг на уровни D-димера;
– Пациенты с клиническими симптомами и в анамнезе явными признаками ТГВ не должны проходить тестирование с D-димером; пациенты с клиническими симптомами и в анамнезе явными доказательствами ТГВ не должны проходить тестирование с D-димером; а также
– D-димер следует измерять у пациентов с клиническими признаками, указывающими на ТГВ, если компрессионное ультразвуковое исследование не может быть выполнено в течение нескольких часов.

Повышение концентрации D-димеров свидетельствует о том, что в ультразвуковом исследовании нет необходимости. Если в учреждении нет ультразвукового аппарата, пациента следует направить в другую клинику с соответствующим оборудованием. Когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ может быть отклонен с высокой вероятностью.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковая компрессионная дуплексная ангиоскопия – основное лечение при подозрении на венозный тромбоз. В рамках обследования следует исследовать подкожные и глубокие вены обеих нижних конечностей, поскольку контралатеральный тромбоз возможен, но часто протекает бессимптомно. Гонадные, печеночные и почечные вены следует исследовать, если у пациента есть симптомы TELA и нет ультразвуковых свидетельств ТГВ в венах основных конечностей, таза и NPV. Активный поиск ТГВ с помощью ультразвуковой ангиоскопии представляется оправданным в предоперационном периоде у пациентов с высоким риском ВТЭО, а также у онкологических больных. У таких пациентов после операции целесообразно выполнить ультразвуковую ангиоскопию. Если тромбоз распространился на ороцекальную область и его проксимальную границу и природу нельзя определить с помощью дуплексной ультразвуковой ангиоскопии, следует выполнить рентгеноконтрастную или кохлеарную ангиографию или спиральную компьютерную томографию (КТ). Во время ангиографии может быть проведен ряд лечебных процедур: имплантация фильтра в полую вену, катетерная тромбэктомия и другие.

Читайте также:  Цистит у женщин: лечение, симптомы и причины

Тромбофлебит нижних конечностей

Тромбофлебит – воспалительное заболевание вен, сопровождающееся образованием тромбов и закупоркой кровеносных сосудов. У 90% пациентов данная патология локализуется в нижних конечностях и у большинства пациентов развивается на фоне варикозного расширения вен. Средний возраст больных воспалительным заболеванием составляет 40-46 лет.

    Краснопресненская поликлиника +7 (499) 252-41-35 Волков переулок, 21 Поликлиника на улице Варшавской +7 (499) 610-02-09 Варшавская, 75, стр.1 Клиника Аннино +7 (495) 388-08-08 Варшавское шоссе 154, д. 1

Основные причины

Воспаление стенки вены и образование тромбов вызваны:

    изменения строения внутренней оболочки сосудов; Повышенная вязкость крови; замедление кровотока; избыток или недостаток ингибиторов свертывания; избыток или недостаток белка с антикоагулянтными свойствами; сужение или расширение сосудов в области варикозного расширения вен; нарушение обмена веществ и нарушение кроветворения.

Основные причины, приводящие к флебиту и повышенной вязкости крови, включают:

    лишний вес; Генетическая предрасположенность к варикозному расширению вен и тромбозам; сидячий образ жизни; обезвоживание и недостаточное потребление жидкости; Прием лекарств, влияющих на свертываемость крови; беременность и роды; никотиновая зависимость; травмы нижних конечностей; сердечно-сосудистые аномалии; Нижние конечности, абдоминальные и гинекологические операции; снижение эластичности стенок и повышение вязкости крови в результате возрастных изменений организма; инфекционные и гнойно-септические заболевания; переохлаждение; аллергические заболевания; приобретенные нарушения свертывания крови; злокачественные опухоли.

Тромбофлебит также может развиться из-за сердечного приступа или инсульта, тяжелой кровопотери и в послеродовом периоде. Повышенному риску подвержены люди, которые ведут сидячий труд, с нарушенным метаболизмом фосфолипидов, гипертонией и сниженным иммунитетом.

Виды заболевания

В зависимости от локализации тромбофлебит нижних конечностей подразделяется на два основных типа:

Поверхностный – распознается у 65-70% пациентов. Воспаление и тромбы располагаются в венах под кожей. Поверхностный тромбофлебит явно симптоматичен и включает поражение мягких и подкожных тканей. Глубокий тромбофлебит диагностируется у 30-35% пациентов. Воспалительный процесс и тромбы располагаются в глубоких венах нижних конечностей. Этот вид тромбофлебита может протекать практически бессимптомно и не всегда требует хирургического вмешательства.

В зависимости от течения заболевание делится на острое, подострое и хроническое. Острый тромбофлебит сопровождается повышением температуры тела, но нормализуется через несколько дней или недель. Срок действия этой формы составляет от 10 дней до 3 месяцев. Острый тромбофлебит делится на подтипы: негнойный и гнойный, сопровождающийся образованием абсцессов и некрозом мягких тканей.

Хронический тип патологии длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Протекает с менее выраженным воспалением и болевым синдромом. Хронический поверхностный тромбофлебит также может быть мигрирующим. Чаще диагностируется у мужчин. У пациентов с этим типом заболевания сгусток перемещается по вене, вызывая закупорку, снижение кровотока, воспаление и другие характерные симптомы. Блуждающая патология склонна к рецидивам и требует пристального наблюдения.

Главные признаки

Симптомы тромбофлебита зависят от его формы. Симптомы острого заболевания включают:

    повышение температуры до 39-40 градусов в первые дни и снижение до 37-37,5 в последующие дни; отек всей конечности; наличие узелков при пальпации; Бледная или красная кожа; Сильная боль в пораженной ноге; слабость и недомогание; озноб; Головная боль.

В острой и подострой фазах болевой синдром уменьшается, и пациент жалуется на умеренное тянущее чувство и небольшую припухлость конечности. Инфильтраты пальпируются при надавливании на воспаленный участок, но почти не доставляют дискомфорта. Кожа над сгустками становится синей.

У пациентов с хроническим тромбофлебитом симптомы часто появляются после длительной ходьбы или других физических нагрузок на нижние конечности. К характерным симптомам относятся:

Читайте также:  Что делать, если шелушится кожа?

    быстрое утомление ног; чувство тяжести; ощущение жжения от умеренного до сильного; отек, уменьшающийся после отдыха; Напряжение мягких тканей вдоль воспаленных вен.

У некоторых пациентов также есть небольшие опухоли. Запущенная форма сопровождается трофическими изменениями кожных покровов – образованием язв.

Примерно у 30% пациентов с глубоким тромбозом воспалительный процесс протекает бессимптомно. Пациенты ощущают легкую тянущую боль, напряжение икроножных мышц, отмечают небольшую припухлость.

Наиболее частыми последствиями запущенного тромбофлебита являются инфаркт миокарда, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии, поэтому при варикозном расширении вен и подозрении на симптомы стоит пройти комплексную диагностику.

Методы диагностики

Дуплексное обследование и допплерография считаются наиболее точными методами диагностики тромбофлебита нижних конечностей. Ультразвук определяет тип и стадию заболевания, его распространение и состояние венозных клапанов.

Дополнительные методы диагностики включают:

    коагулограмма крови; флебоманометрия; флебография; КТ венография; реовассография; биохимический анализ крови.

Ультразвуковая ангиоскопия с картированием кровотока очень информативна. Если ультразвуковое исследование противопоказано или недоступно пациенту, используются контрастные методы с использованием рентгеновских лучей. Пациентам с глубоким тромбофлебитом и подозрением на тромбоэмболию легочной артерии рекомендуется пройти ультразвуковое исследование сердца, а также дополнительную консультацию пульмонолога и кардиолога.

Лечение

Васкулит требует комплексного подхода: консервативного и хирургического. Терапия направлена ​​на предупреждение осложнений, угнетение воспалительного процесса и разжижение крови.

Состояние покоя

На ранних стадиях заболевания пациентам рекомендуется отдыхать в постели. Рекомендуется поднимать ногу над уровнем тела, чтобы не допустить тромбоэмболических осложнений. Продолжительность постельного режима варьируется от 4 до 12 дней.

Антикоагулянты

Второй этап консервативного лечения – прием разжижающих кровь препаратов. К популярным препаратам относятся «Гепарин», «Фраксипарин», «Дабигатран», «Вафарин» и «Кумадин». Лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно, но возможно и пероральное введение.

К антикоагулянтам добавлен «Трентал» – средство для микроциркуляции крови на основе метилксантина.

Препараты для растворения тромбов

Уже существующие сгустки растворяются «урокиназой», «альтеплазой», «стрептокиназой». Пациенту временно прикрепляют фильтр к нижней полой вене, который останавливает образование тромбов и предотвращает их попадание во внутренние органы.

Компрессионное белье

Кровообращение нормализуется при ношении компрессионных чулок, колготок или носков. Врач подбирает тип нижнего белья в зависимости от локализации и сложности заболевания. В некоторых случаях компрессионное белье заменяют эластичным бинтом.

Сбалансированное питание

Пациентам с повышенной вязкостью крови рекомендуется исключить бобовые, бананы, жирную рыбу и мясо, а также черную смородину. Количество мяса и рыбы в рационе сокращается до 1-2 небольших кусочков в неделю.

В рацион вводятся продукты с разжижающими свойствами: имбирь, томатный и лимонный сок, яблочный уксус, льняное и оливковое масло, дыня, зеленый лук, чеснок и корица.

Физиотерапия

Воспаление и боль хорошо снимаются ионофорезом. Аппаратная техника сочетается с йодидом, диметоксидом калия и гепарином. Ток позволяет более глубокому проникновению лекарств и увеличивает их эффективность.

Ударно-волновая терапия

UWT рекомендуется при варикозном расширении вен для предотвращения тромбофлебита. Ультразвуковые волны тонизируют сосуды, повышают их эластичность и уменьшают варикозное расширение вен, нормализуют микроциркуляцию крови. Ультразвуковая терапия дает хорошие результаты, но противопоказана при обострении тромбофлебита.

Хирургическое вмешательство

Консервативные методы замедляют развитие тромбофлебита и снижают вероятность рецидивов, но лучше всего они работают в сочетании с хирургическим лечением. Пациенту предлагается несколько вариантов:

    перевязка воспаленной вены; закрытие вены лазером или специальным препаратом; удаление поврежденных вен через небольшие проколы.

Метод лечения выбирает хирург после тщательной диагностики и сбора анамнеза. Люди, у которых был тромбофлебит, постоянно находятся в группе риска и не защищены от рецидива, поэтому они должны каждый год посещать врача, соблюдать диету и пить много жидкости, богатой минералами, чтобы разжижать кровь и предотвратить тромбоз.

Статья эксперт:

Татаринов Олег Петрович

Врач высшей категории, невролог, физиотерапевт, специалист UWT, ведущий специалист сети Zdrowie Plus

Врачебный стаж более 40 лет.

    Поликлиника на Краснопресненской +7 (499) 252-41-35 Волков переулок, 21 Поликлиника на улице Варшавской +7 (499) 610-02-09 Варшавская, 75, стр.1 Клиника Аннино +7 (495) 388-08-08 Варшавское шоссе, 154, корп. 1

Оцените статью
Добавить комментарий