Рак поджелудочной железы: симптомы, проявления, диагностика, прогноз и лечение в статье онколога Кучина Д

Рак поджелудочной железы: симптомы, проявления, диагностика, прогноз и лечение в статье онколога Кучина Д.

Рак поджелудочной железы – симптомы и лечение

Что такое рак поджелудочной железы? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения пойдет речь в статье доктора Д. Кучина. М., врач-онколог с 14-летним стажем.

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль, которая растет из измененных клеток поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы является шестым по распространенности среди других злокачественных новообразований. [1] С 1987 года заболеваемость раком поджелудочной железы в нашей стране увеличилась на 30%, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, а среди мужчин – 9,5 на 100 000 человек. [2] Эксперты отмечают, что заболеваемость во всем мире будет расти. [3] Ожидается, что число больных раком поджелудочной железы в 2020 году будет на 32% выше в развитых странах по сравнению с предыдущими двумя годами и на 83% выше в развивающихся странах, достигнув 168 453 и 162 401 случая соответственно. [4] Головка поджелудочной железы поражается в 75% случаев.

Анатомия и физиология поджелудочной железы:

Факторы риска

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы являются:

    Курение (у 1-2% курильщиков развивается рак поджелудочной железы); Диабет (риск развития заболевания у диабетиков на 60% выше) хронический панкреатит (рак поджелудочной железы встречается в 20 раз чаще); возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80% случаев заболевания возникают в возрасте от 60 до 80 лет); раса (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Отчасти это может быть связано с социально-экономическими причинами и курением); Секс (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин); Ожирение (ожирение значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: с ним связано 8% случаев); диета (диета с высоким содержанием мяса и холестерина и жареная пища могут увеличить риск развития заболевания) Генетика (ряд наследственных неопластических синдромов повышают риск развития заболевания, например, рак груди, синдром атипичной семейной множественной меланомы, синдром наследственного колоректального рака).

Симптомы рака поджелудочной железы

Ранние симптомы

Часто на начальных стадиях симптомы рака поджелудочной железы не выражены, и его наличие подозревают на основании субъективных ощущений.

Первые симптомы рака поджелудочной железы могут включать:

    ощущение тяжести или дискомфорта в верхней части живота; Признаки диабета (жажда, повышенный уровень сахара в крови и т. Д.) частый жидкий стул.

Потеря аппетита и быстрое утомление также являются одними из первых симптомов рака поджелудочной железы.

Поздние симптомы

По мере прогрессирования заболевания могут появляться и другие симптомы рака поджелудочной железы:

    Боль при раке поджелудочной железы возникает в верхней части живота с радиацией в спину; желтуха кожи и белков глаз (из-за затрудненного оттока желчи из печени в кишечник) тошнота и рвота (из-за давления опухоли на двенадцатиперстную кишку) отравление – рак поджелудочной железы также может препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и нарушать расщепление пищи, вызывая газы в брюшной полости, газы и диарею с неприятным запахом. потеря веса.

Однако все эти симптомы рака поджелудочной железы неспецифичны и требуют проведения ряда диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

    Рак головки поджелудочной железы; карцинома поджелудочной железы; рак поджелудочной железы; рак хвоста поджелудочной железы.

Также различают полные изменения поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

    протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90% случаев); нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и др.). ); кистозно-злокачественные опухоли (слизистые, серозные); другие редкие гистологические формы.

Степени рака поджелудочной железы

Описание развития онкологии по системе TNM:

Этап
Описание
А ТАКЖЕОпухоль небольшого размера и не выходит за пределы поджелудочной железы. Метастазов нет.
IIОпухоль распространяется за пределы органа, но не распространяется на основные артерии. Есть метастазы в лимфатические узлы, в другие органы метастазов нет.
IIIИнвазия опухоли в крупные артериальные сосуды, но без метастазов в другие органы.
IVЕсть метастазы в другие органы.

Т (опухоль) – размер опухоли; N (nodus) – состояние лимфатических узлов; М (метастаз) – метастазы [6].

Рак поджелудочной железы с метастазами в другие органы:

Метастазы в поджелудочной железе

Около 2% случаев рака поджелудочной железы метастазируются из других органов. Наиболее частые первичные очаги опухоли, приводящие к метастазам в поджелудочной железе:

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование находится в теле или хвосте поджелудочной железы, на 4 стадии заболевания часто развиваются осложнения, связанные, в первую очередь, с отравлением раком.

Если опухоль расположена в головке поджелудочной железы, могут возникнуть следующие осложнения:

    Механическая желтуха.

Проявления: Пожелтение белков глаз, кожи, потемнение мочи, стул становится светлым. Первым признаком развития механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с инвазией опухоли в протоки, по которым желчь от печени поступает в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего перед радикальным хирургическим лечением необходимо подавить симптомы желтухи (наиболее приемлемый метод – малоинвазивное дренирование желчных протоков под контролем УЗИ).

    Дуоденальная непроходимость.

Проявления: Тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Это осложнение возникает, когда опухоль распространяется из головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, блокируя просвет кишечника и препятствуя выходу пищи из желудка в нижележащий тонкий кишечник.

    Кишечное кровотечение

Он появляется на Темная рвота («кофейная гуща») или черный стул. Это потому, что в результате опухоль разрушается и кровоточит.

    Тромбоз
Читайте также:  Мухи перед глазами: причины, лечение и профилактика

Рак поджелудочной железы увеличивает свертываемость крови, что может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии [9].

Диагностика рака поджелудочной железы

Основные инструментальные методы диагностики:

    Ультразвуковое исследование брюшной полости (в том числе эндоскопическое); Рентгеновская компьютерная томография (РКТ); МРТ; Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностика с помощью анализа крови и ультразвукового резонансного метода

Современные аппараты УЗИ позволяют определить расположение опухоли, ее размер и ее соотношение с крупными сосудами в брюшной полости. Однако более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов и поражение сосудов брюшной полости опухолевым процессом можно оценить с помощью компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества.

Практическое значение имеет определение онкологических сывороточных маркеров: CA 19.9 и REA (злокачественно-эмбриональный антиген), увеличение которых может косвенно указывать на наличие у пациента раковой опухоли. К сожалению, эти тесты не являются специфическими, и их значения могут быть повышены при других заболеваниях, таких как рак толстой кишки, рак желудка и другие.

Магнитно-резонансная томография

Вместо компьютерной томографии можно провести МРТ, но обязательно использование внутривенного контрастного вещества.

Позитронно-эмиссионная томография

Существуют более дорогие диагностические методы, например позитронно-эмиссионная томография, но ее использование в качестве первого метода исследования нецелесообразно из-за высокой стоимости.

Пункционная биопсия опухоли

При необходимости врач может порекомендовать пункционную биопсию опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и выбора индивидуального лечения.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы включает хирургическое вмешательство и химиотерапию.

Особенности лечения на разных стадиях

Необходимость операции при раке поджелудочной железы зависит от гистологии заболевания и его стадии.

В случае аденокарциномы поджелудочной железы радикальное хирургическое лечение (полное удаление опухоли) возможно только на I и II стадиях с последующим лечением химиотерапией. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем, если наблюдается положительная динамика, проводят радикальное хирургическое лечение. На IV стадии проводится только химиотерапия, а хирургическое лечение направлено на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы на любой стадии заболевания возможно хирургическое лечение с последующими курсами химиотерапии. Объем хирургического вмешательства при этих новообразованиях определяется индивидуально и зависит от степени заболевания и опыта хирургической бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика ведения идентична таковой при аденокарциноме.

Хирургическое лечение

Операция Уиппла по поводу рака поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия). Если опухоль расположена в головке поджелудочной железы, мы выполняем резекцию желудочно-панкреатико-двенадцатиперстной кишки (операция Уиппла), во время которой удаляем головку поджелудочной железы, 12-ю толстую кишку, часть желудка, проксимальную часть тонкой кишки, желчный пузырь и желчные протоки. Затем накладываются швы между остальной частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, а также желудком и кишечником.

Дистальная резекция поджелудочной железы. Если опухоль расположена в теле поджелудочной железы, выполняется дистальная резекция поджелудочной железы или изолированная резекция тела поджелудочной железы для образования соединения между хвостом поджелудочной железы и пищеварительным трактом.

Если злокачественная опухоль находится в хвосте поджелудочной железы, хвост железы удаляют с удалением или сохранением селезенки.

Тотальная панкреатэктомия. В случае полного поражения поджелудочной железы единственно возможным хирургическим вмешательством является полное удаление железы. В последнее время из-за наличия хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) эта операция показана лишь в отдельных случаях.

Лечение рака поджелудочной железы нанокиновым ножом. Эффективность лечения наноножом при раке поджелудочной железы в настоящее время не доказана.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственный фактор, который может снизить частоту осложнений, – это опыт хирурга, проводящего операцию. Доказано, что при более 20 резекциях желудочно-панкреатико-двенадцатиперстной кишки в год летальность составляет менее 2%, а при 5-15 таких операциях летальность составляет 15-20%.

Поэтому единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией. [7]

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

Стереотаксическая лучевая терапия показана при III стадии заболевания, без эффекта химиотерапевтического лечения и без возможности хирургического вмешательства.

Стереотаксическая лучевая терапия (СРТ) – это современный метод лучевой терапии, который доставляет высокие дозы ионизирующего излучения в небольшом количестве фракций к целевой области.

Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы с метастазами в печень

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы хирургическое лечение можно проводить даже при наличии метастатических очагов. При других гистологических формах рака поджелудочной железы с метастазами в печень показана только химиотерапия.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Назначение обезболивающих при раке поджелудочной железы необходимо только при наличии болевого синдрома. Вначале пациенту назначают ненаркотические анальгетики, а при их неэффективности – наркотические средства.

Питание при раке поджелудочной железы

Специальной диеты при раке поджелудочной железы нет. После операции на поджелудочной железе вы должны соблюдать диету (таблица 5A или таблица 9, если пациент страдает диабетом).

Прогноз. Профилактика

Прогноз по сроку жизни

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

    При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального хирургического лечения и курсов системной химиотерапии 20-40% пациентов живут дольше 5 лет. К сожалению, это наиболее распространенный и агрессивный рак поджелудочной железы с высокой вероятностью рецидива и склонностью к ранним метастазам. В случае нейроэндокринных опухолей прогноз намного лучше даже при IV стадии заболевания. Даже при отсутствии радикального хирургического лечения до 60-70% пациентов живут дольше 5 лет. Многие из этих опухолей растут очень медленно и при правильном лечении могут полностью зажить. [8]

Вероятность рецидива

В течение года после операции рецидив возникает в 50–60% аденокарциномы поджелудочной железы и в 14% нейроэндокринных опухолей [11] [12].

Читайте также:  Гестационный диабет при беременности: симптомы и лечение диабета у беременных - причины, диагностика и лечение

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы

Профилактика заболевания заключается в ведении здорового образа жизни: отказ от курения как фактор риска, исключение алкоголя, который является основным фактором хронического панкреатита. Активный образ жизни и здоровое питание снижают риск развития диабета и, следовательно, рака поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы – Симптомы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас есть строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Симптомы рака поджелудочной железы полиморфны и во многом зависят от местоположения, типа и размера опухоли, ее отношения к окружающим органам, продолжительности заболевания (стадии) и наличия или отсутствия метастазов. Симптомы начальной стадии рака поджелудочной железы довольно расплывчаты: похудание, анорексия, диспепсия, слабость, инвалидность; их частота варьируется. Более показательно то, что ни один из этих симптомов не устраняется, и что они постепенно ухудшаются, и появляются новые симптомы. Из-за этой «неопределенности» симптомов пациенты обращаются к врачу поздно, не ранее, чем через 2-3 месяца после появления первых симптомов заболевания (40%), а большинство – через 6 или даже 12 месяцев, в среднем через 4,5 месяца. К сожалению, и методов точной инструментальной и лабораторной диагностики заболевания до недавнего времени не существовало (они были разработаны и стали доступны только 20-15 лет назад – УЗИ, КТ и др.). Поэтому даже в случае относительно ранней медицинской помощи (но с неясной клинической симптоматикой) врачи не смогли провести эти тесты, которые позволили бы им подтвердить наличие опухоли поджелудочной железы в случае подозрения на онкологическое заболевание.

В их распоряжении были только косвенные, не информативные методы, такие как радиологическое обнаружение увеличенного расстояния между позвоночником и желудком, симптомов сдавления двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы (симптом Фростберга), ускоренного индекса седиментации. По этой причине этап амбулаторного или стационарного обследования часто требовал повторных обследований и наблюдения за пациентом в динамике и длился долго – иногда несколько недель и более. В результате радикальное хирургическое вмешательство могло быть выполнено только у 10-25% пациентов. Однако в большинстве случаев наиболее тревожными симптомами, которые заставляют пациентов обращаться к врачу (но это не ранние признаки заболевания!), Являются: боль в верхней части живота, анорексия, потеря веса до истощения, диспепсия, общее недомогание, потеря энергии. и лихорадка.

Позже пациенты почти всегда полностью теряют аппетит, что можно назвать панкреатической анорексией. Как потеря аппетита, так и потеря веса являются ранними, постоянными и всегда прогрессирующими симптомами; При этом типе рака почти всегда наблюдается значительная потеря веса (10-20 кг и более за 2-3 месяца). Часто возникают диспептические симптомы (тошнота, рвота, диарея), которые неизбежны при поражении желудочно-кишечного тракта; стеаторея и креаторея заслуживают внимания и встречаются в 10-15% случаев. Сильная лихорадка бывает редко.

Боль в животе при раке поджелудочной железы встречается очень часто (70-80%); имеет несколько особенностей. При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминают боли при язвенной болезни, холецистите и приступах желчнокаменной болезни. Боль тупая, иногда жгучая, жестокая, ощущается глубоко внизу живота (иногда иррадирует вправо, когда атакуют голову, или влево, когда речь идет о раке хвостовой железы). Боль обычно не связана с приемом пищи или другими обстоятельствами и не покидает пациента ни днем, ни ночью (ночная боль). Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, они часто выходят на первый план как самый ранний и ведущий симптом заболевания и часто крайне надоедливы, невыносимы. Боли при таком расположении опухоли наблюдаются в подмышечной области или в левом верхнем квадранте живота, чаще носят амбулаторный характер, а в более редких случаях локализуются в поясничной области. Боль часто распространяется в позвоночник (нижние грудные и верхние поясничные позвонки), левую лопатку, плечо и за ухом. Эти боли связаны с сдавлением или инвазией опухоли в нервные стволы черепного сплетения, расположенного за поджелудочной железой, то есть это боли одиночества, которые часто иррадиируют во все области желудка. В положении лежа на спине боль во многих случаях усиливается, что связано с повышенным давлением опухоли на ревматическое сплетение. Поэтому больные раком поджелудочной железы часто принимают вынужденное положение: сидя, слегка наклонившись вперед или лежа на животе или на боку, поджав ноги; в этих положениях боли менее интенсивны, потому что снижается давление поджелудочной железы и внутренних органов, расположенных перед ней, передней брюшной стенки на ревматическое сплетение и другие нервные сплетения и нервные стволы.

В случае опухоли, расположенной в головке поджелудочной железы, следует ожидать развития механической (подпеченочной) желтухи с некоторым увеличением печени и положительным симптомом Курвуазье (пальпируемый, растянутый желчью, безболезненный желчный пузырь). компрессии и выпячивания общего желчного протока опухолью или, реже, компрессии протоков печени увеличенными воротными лимфатическими узлами печени в результате метастазирования опухоли. Желтухе не предшествует приступ желчнокаменной болезни; оно появляется постепенно, сначала незаметно, пока не привлечет внимание пациента и окружающих. Желтуха быстро нарастает, и кожа пациента постепенно становится зеленоватой, зеленовато-серой или темно-оливковой (в результате превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин); гипербилирубинемия достигает значений 260-340 мкмоль / л (15-20 мг%) и выше. В результате задержки и накопления желчных кислот в крови и тканях возникает характерная триада симптомов: сильный зуд кожи, из-за которого пациенты постоянно чешут кожу, относительная брадикардия, симптомы раздражения ЦНС (раздражительность, повышенная возбудимость, кратковременный темперамент, нарушения сна), иногда галлюцинации). Стул обесцвечен, потому что желчь не попадает в кишечник и имеет глинистый серо-белый цвет, а лабораторные исследования не показывают стеркобилина. Однако связанный (прямой) водорастворимый билирубин в большом количестве начинает выводиться с мочой, придавая ей коричневый цвет (образно по старинным авторам – «цвет темного пива») со светло-желтой головкой. В дальнейшем в результате вторичного поражения (холестатический гепатит) часто появляются симптомы геморрагического диатеза и печеночной недостаточности.

Читайте также:  Отинум (Otinum®), инструкция, способ применения и дозировка, побочные эффекты, отзывы о лекарствах, капли ушные, 20% - RLS Medicines Encyclopedia

Таким образом, по этому очень важному симптому, заметному и сразу привлекающему внимание пациента, окружающих и врача, мы можем выделить две основные клинические формы – желтуху и не желтуху.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы различных форм рака поджелудочной железы

Желтушная форма заболевания, как уже было сказано, более характерна для рака головки поджелудочной железы, сдавливающего общий желчный проток. Однако, когда опухоль небольшая и расположена за пределами желчного протока, желтуха может не возникнуть. С другой стороны, опухоль стержня и хвоста железы может вырасти из головы и вызвать желтуху. Как правило, некоторая потеря веса отмечается еще до появления желтухи.

Желтушная форма аденокарциномы встречается реже желтухи (от 10 до 40% – по разным авторам), если новообразование располагается в области тела и хвоста поджелудочной железы. Некоторые пациенты испытывают боль в верхней части живота днем ​​и ночью, другие пациенты испытывают постоянную боль в спине, как упоминалось выше.

Существует также чисто изнурительная форма рака поджелудочной железы; в этом случае больной может не чувствовать боли, лежит в постели истощенный, отказывается от еды, ко всему равнодушен.

Очень редко выраженные психопатические симптомы преобладают даже на ранних стадиях заболевания (депрессия, апатия или тревога, бред); иногда такие пациенты первоначально попадают в психиатрическую больницу. Часто одни симптомы депрессии предшествуют другим симптомам болезни. Комплекс нарушений высшей нервной деятельности, а также угнетение пищеварительного центра относят к одной из паранеопластических реакций, механизм которой, к сожалению, до сих пор не изучен. Иногда при раке поджелудочной железы наблюдаются симптомы «панкреатической энцефалопатии» – агрессивность больного, смена возбуждения депрессией, появление зрительных и слуховых галлюцинаций. Некоторые из этих психогенных симптомов также могут быть вызваны наркотическими средствами, которые назначают пациентам с сильной болью от рака.

При физикальном осмотре опухоль пальпируется глубоко в эпигастральной области, плотная, неподвижная, а на последней стадии обнаруживается солидное опухолевое образование. Такой конгломерат опухолей не позволяет изолировать первичный очаг поражения и отличить от обширных спаек или развитого новообразования соседних органов – желудка, толстой кишки, желчного пузыря и т. Д. Даже при лапаротомии могут возникнуть большие трудности; у 9% пациентов после лапаротомии не диагностировали рак железы; с аналогичными трудностями можно столкнуться и с кабинетом рассечения перед тщательным рассечением и анализом опухолевой массы.

При желтухе печень увеличивается из-за холестаза, а наличие комковатой печени указывает на метастазы. Грушевидное увеличение желчного пузыря, симптом Курвуазье (в 30-40% и более случаев) часто встречается; этот симптом используется для различения рака поджелудочной железы и желчнокаменной болезни.

В случае опухоли тела и хвоста поджелудочной железы, помимо тянущих болей, анорексии и похудания в качестве основных симптомов, наблюдаются жажда и полиурия (из-за недостаточности островкового аппарата – разрастание островков поджелудочной железы на опухоль); в некоторых случаях возможно распространение опухоли. Желтуха для этих участков опухоли нехарактерна, и если она возникает, то на последних стадиях процесса, когда опухоль покрывает всю поджелудочную железу или почти всю поджелудочную железу. Однако, как отмечают многие авторы, часто возникает тромбоз сосудов различных органов, а в некоторых случаях – множественный тромбоз. При этом наблюдаются очень значительные изменения в системе свертывания крови, в результате чего возможен синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), тромбоз. Последний случай особенно часто встречается при карциноме поджелудочной железы (у 56,2% пациентов). Мигрирующие венозные сгустки, преимущественно в нижних конечностях, при отсутствии других симптомов «настораживают» в отношении злокачественных новообразований, особенно поджелудочной железы. Считается, что неопластические клетки выделяют тромбопластин, который, в свою очередь, вызывает компенсаторное усиление фибринолиза. Таким образом, механизм физиологического гемостаза восстанавливает равновесие, но на патологическом уровне, который легко нарушается небольшими раздражителями. Характерной особенностью «опухолевого флеботромбоза» является его устойчивость к антикоагулянтной терапии.

Спонтанные переломы костей возникают у отдельных пациентов из-за метастазов опухоли в кости.

Спленомегалия развивается, когда злокачественная опухоль попадает в селезенку или воротную вену, или когда она защемляется или свертывается. Иногда в верхней левой части пупка слышен сосудистый шум, который является выражением сдавления опухолью селезеночной артерии.

Венозная тромбоэмболия и тромбоэмболия при раке поджелудочной железы встречаются довольно часто. В свою очередь, асцит – это позднее проявление опухоли.

Согласно исследованиям, рак поджелудочной железы имеет множество паранеопластических симптомов. В некоторых случаях эти неспецифические симптомы могут предшествовать появлению явных симптомов рака поджелудочной железы.

Оцените статью
Добавить комментарий