Исходя из положения, что при ночном энурезе выпадает реакция мозговой коры на раздражение, идущее с мочевого пузыря, В. И. Ласков пытался применять к детям особый аппарат с двумя электродами, преследующий цель выработать условный рефлекс на пробуждение при давлении мочи в пузыре. При первых же каплях мочи, упускаемых мочащимся ребенком, появляется фарадический ток (благодаря увлажнению каплями мочи контакта аппарата), который действует на мускулатуру мочевого пузыря, закрывает его отверстие и будит ребенка, испытывающего боль при прохождении электрического тока. Автор этого метода болевым подкреплением упрочивает рефлекс на раздражение пузыря мочой (требовалось 10—30 дней лечения). Дети в возрасте с 9 лет предупреждались о сущности лечения. Сал-филд (Salfield) употреблял сходный conditionning apparatus (условнорефлекторный аппарат), считая, однако, что механизм действия не соответствует павловскому пониманию условного рефлекса, а есть нечто иное, скорее мера наказания. К сходному приему прибегал Гепперт (Geppert): когда ребенок начинал мочиться ночью, специальным прибором наносилось раздражение (выработка отрицательного условного рефлекса).

Мы считаем, что применять описанный метод, граничащий с наказанием, абсолютно противопоказано. Получение тока среди полного покоя даже у старших детей может оказать отрицательное влияние на и без того возбудимую нервную систему.

Следует признать нецелесообразным и рекомендуемое А. Я. Духановым подкрепление внушения ребенку одновременными инстилляциями растворов ляписа в шейку мочевого пузыря. Автором предложено также проводить выработку «сторожевого пункта» в коре головного мозга в состоянии гипнотического сна, от которого больной пробуждается с помощью наполнения дистиллированной водой мочевого пузыря через введенный до внушения сна катетер. В отдельных случаях, когда гипнотическое усыпление не удается, пузырь заполняется дистиллированной водой в состоянии наркогипнотического сна (за 5 минут до гипнотического внушения сна внутривенно вводят 0,5—1 мл 1% раствора морфина).

Указанные методы не получили широкого распространения и вряд ли могут быть рекомендованы для психоневрологической практики.

С. Н. Финогенов рекомендовал в свое время применение эритемных доз ультрафиолетовых лучей (6—9 сеансов облучения пояснично-крестцовой области, распространяющееся в упорных случаях энуреза на ягодично-бедренную); автор начинает с 18—20 биодоз. Эритема должна быть интенсивной, малинового цвета. Эффективность при этом методе была высокой.

Из медикаментозных мероприятий рекомендовались средства, укрепляющие мускулатуру жома мочевого пузыря там, где есть основание подозревать ее слабость, например препараты стрихнина (nux vomica). И. Зонне предлагает для лечения энуреза эфедрин. Многие авторы применяют адиурекрин.

Наибольшую эффективность дает метод лечения энуреза, предложенный Н. И. Красногорским и основанный на щадящем принципе терапии.

Ребенку назначают на 2½-—3 месяца следующий пищевой режим. В течение первой половины дня режим питания и питья не ограничен какими-либо выборочными блюдами и определенным количеством жидкости. В дальнейшем питье прекращается за 5 часов до сна. В 6—7 часов ребенок получает сухой бессолевой ужин (немного мяса, свежей рыбы, яиц, масла без соли и хлеба); овощи, фрукты, каша, т. е. пища, содержащая значительное количество воды, исключается. Необходимо избегать соли, чтобы вода не задерживалась в тканях тела. При этих условиях за 5 часов до сна жидкость оказывается выведенной из организма. Когда ребенок уже лег в постель и близок ко сну, ему дают бутерброд с селедкой или икрой, ветчиной, сыром. Хлористый натрий всасывается постепенно в течение ночных часов, и тем самым уменьшается секреция почек. После бутерброда ребенок испытывает жажду, но не настолько сильно, чтобы от этого нарушился его сон. Количество же мочи, собирающееся в мочевом пузыре, настолько незначительно (ибо вода в тканях задержана и секреция мочи уменьшена), что не вызывает рефлекса опорожнения, так как оно ниже порога раздражения пузырно-спинальных иннерваций. Обычно через 2 месяца постепенно назначают менее строгую диету. Сначала на ужин разрешается каша и немного овощей, затем уменьшается количество соли перед сном. Через 3 месяца ночное недержание мочи обычно бесследно исчезает. Дети без труда переносят указанную диету, так как обычно страдают от своей болезни и очень хотят избавиться от энуреза.

В. П. Кудрявцева и С. И. Аронова успешно заменяли соленые бутерброды полустаканом чая с 50 г сахара.

В. М. Мухин предлагал уменьшить жидкую пищу на ночь, увеличить количество поваренной соли в пище и в целях углубления сна давать снотворные взрослым:Luminali 0,2, Bromurali 0,3, Medinali 0,3, а детям до 12 лет, по нашему мнению, можно рекомендовать дозы: Luminati 0,03, Bromurali 0,1, Medinali 0,1 (по 1 порошку на ночь перед сном).

Следует отметить, что в литературе высказывались сомнения в отношении значения количества выпиваемой жидкости [О. Мейергард (О. Meyerhardt)]. Другие же (И. Зонне), наоборот, уделяют большое внимание этому моменту. Можно также считать вполне показанным лечение энуреза внушением, производимым следующим образом: мать, если ей это можно поручить по ее культурному уровню, становится у изголовья кровати ребенка (такой метод применяется главным образом к детям дошкольного и первого школьного возраста) и в момент, когда ребенок еще глубоко не заснул, говорит несколько раз: «Ты почувствуешь ночью, что тебе хочется помочиться, встанешь и помочишься»; либо подросток-школьник, по указанию врача-психотерапевта, несколько раз повторяет ту же приблизительно фразу: «Я почувствую ночью, что мне хочется помочиться, и проснусь» и т. д. Предварительно врач проводит с подростком разъясняющую беседу, указывая ему, что подобно тому как человек просыпается в намеченный час, так и подросток проснется, если он мысленно скажет себе: «Я проснусь сам, почувствовав позыв на мочеиспускание». Целесообразно дать при этом «индифферентные» порошки, подчеркнув их большую полезность. Обычно этот метод оказывается весьма уместным в применении к подросткам, обладающим хорошим умственным развитием и настойчивостью в достижении цели.

Рекомендуется также тепло укутывать ноги ребенка, ибо охлаждение ускоряет наступление позыва; полезно также приподнять ножной конец кровати, тогда основная тяжесть в пузыре от скопления мочи перенесется от его отверстия в другое место. Ни в коем случае не нужно упрекать ребенка, заставлять его, особенно при посторонних лицах, замывать свою постель и т. д., не следует в процессе лечения и высаживать ребенка ночью.

В случае, если энурез появился после травмировавших переживаний, нужно принять меры к устранению последних. При возникновении недержания мочи после соматического заболевания необходимо провести общеукрепляющую терапию.

Все авторы, и отечественные, и зарубежные, считают, что длительный успех при лечении энуреза может быть достигнут лишь при постоянной психотерапевтической работе с родителями и близкими ребенку лицами.

В самое последнее время за рубежом появились попытки С. Джанола (S. Gianolla) лечения энуреза комбинированным препаратом из бисексуального гормона (диэтилстильбэстрол и тестастерон) в сочетании с витамином Е и антиспазмотическим средством — биацином. В 18 случаях из 19 (дети были в возрасте 10—16 лет) был достигнут хороший эффект.

Рабичев Л. С. (Пермь) успешно применял при лечении энуреза электросон.

Говоря о профилактике энуреза, необходимо внести ясность в вопрос, в каком возрасте следует начинать «воспитание» сфинктеров. Нередко матери пытаются вырабатывать навык опрятности с первых недель жизни ребенка, в том периоде, когда невромускулярный аппарат сфинктера еще не является достаточно зрелым. В результате причиняется травма ребенку и возникает ряд невротических симптомов. Анкета, проведенная Нуррисье (Nourissier) на 700 матерях, выяснила частоту ошибок, допускаемых при воспитании навыка опрятности. Среди них 38% высаживали ребенка на горшок до 5 месяцев (8% до месяца), в то время как способность сфинктера к функциям произвольного выделения и к задержке, по мнению автора, развивается в 8—9 месяцев. Автор наблюдала, что при попытках слишком ранней выработки навыка опрятности у детей отмечался ряд невротических симптомов (анорексия, ночные страхи, навязчивость, запоры). Таким образом, опрятность ребенка является вопросом не определенной даты, а его психомоторной зрелости. Этой же точки зрения придерживается и Г. Кла-кенберг, показавший на материале 315 детей, что опрятность устанавливалась в 87% лишь в возрасте 3 лет. В ряде случаев детей так и не удается приучить к опрятности. Причина здесь заключается, по-видимому, в запаздывании созревания невромускулярного аппарата мо-чевыводящих путей. В этих случаях нередко можно констатировать ряд неврологических симптомов.

При недержании кала, появившегося у интеллектуально полноценного ребенка, рекомендуется в течение некоторого времени очищать с утра кишечник.

Лечение расстройства речевой функции

Преодоление мутизма детей представляет значительные трудности. Последние обусловлены тем, что (как мы видели) мутизм развивается чаще всего у детей с нарушениями центральной нервной системы органического характера (благодаря перенесенным инфекциям), а в этих случаях, как правило, мы встречаемся с большой инертностью нервных процессов. Образовавшийся благодаря психической травме больной очаг приобретает большую стойкость. Отсюда вытекает и инертность индукционного торможения вокруг больного пункта, захватывающего и речедвигательный анализатор. Кроме того, нервная система такого ребенка крайне слаба и любой внешний раздражитель нередко оказывается для нее сверхсильным и вызывает торможение.

Лечебные мероприятия должны идти в двух направлениях:

1.   Организация щадящего режима и охранительного торможения, имеющая целью снизить силу возбуждения больного очага (покой, лечение электросном там, где его трудно организовать, — медикаментозным с переходом на условнорефлекторный, препараты брома и валерьяна).

2.   Создание конкурирующего очага возбуждения, что также снизит силу раздражительного процесса в больном пункте.

М. В. Соловьева предложила следующий, дающий значительную эффективность метод лечения детей, страдающих мутизмом. На первом этапе лечения — образование тесного контакта между ребенком и лечащим врачом (здесь имеются в виду беседы, ряд удовольствий, доставляемых ребенку); когда этот контакт будет достигнут и укреплен, ребенку, умеющему ценить создавшуюся обстановку постоянного общения с врачом, предлагается следующая дилемма: либо в течение короткого срока он должен заговорить, либо его «вынуждены» будут как больного с затяжным течением болезни перевести в другое лечебное учреждение. При приближении назначенного срока напоминания врача делаются все настойчивее.

Нередко такой мощный стимул, являясь конкурирующим очагом возбуждения, приводил к снижению возбудимости больного очага и к растормаживанию функции речи.

Приступая к лечению заикания, следует прежде всего на первом этапе лечения создать ребенку на некоторое время покой (охранительное торможение) и не активировать его речь. Л. С. Рабичев с успехом лечит заикание сеансами электросна. В дальнейшем, исходя из того, что необходимо оказать воздействие не только на речь, а на организм в целом, устанавливают комплексное воздействие на ребенка: с одной стороны, назначают общеукрепляющее лечение (препараты кальция, фосфора, рыбий жир, витамины, глютаминовая кислота, препараты брома в малых дозах и т. д.), с другой — проводят специальные логотерапевтические занятия (предпочтительно в коллективе, в полустационарах или группах для заикающихся детей). Лечение в коллективе особенно важно потому,что заикающийся часто, стесняясь своей речи, избегает детей. Ребенок-дошкольник, страдающий заиканием, должен пойти в школу уже освободившимся от этого симптома. Родителям следует руководствоваться в своей работе с заикающимися детьми соответствующими указаниями логотерапевта. До обращения к специалисту родителям ни в коем случае не следует фиксировать внимание ребенка на заикании и проявлять по поводу него тревогу. В то же время рекомендуется говорить при ребенке более медленно, ибо благодаря внушаемости ребенок может усвоить желательный медленный темп. Не следует также (уже при первых признаках заикания) перегружать ребенка заучиванием стишков. Более старшим детям можно прямо рекомендовать замедленную, растянутую речь и всячески психотерапией помогать им преодолевать робость и страх перед речью. Этих детей надо ставить в условия, где требуется развернутая спонтанная речь (выступление с докладами, участие в кружках самодеятельности, выполнение поручений, требующих речевого общения и т. д.).

В целях предупреждения возникновения заикания родители должны помнить следующее: ребенок в начале становления речи говорит неплавно; плавная речь у него устанавливается лишь к 6 годам [по Д. Дэвис-Тедзайс (D. Davis-Tuthice)], у детей 2—6 лет в речи повторяется 15—25% произносимых ими слов.

Не следует никоим образом (как это нередко делают испуганные родители) коррегировать ребенка, давать ему советы, как лучше говорить, поправлять его и т. д. Такое поведение развивает, как об этом говорит Джонсон (Johnson), боязливое торможение, влекущее за собой «блокаду» речи.

Очень вредное воздействие в процессе воспитания оказывает все, что влечет за собой подавление инициативы ребенка и способствует развитию в нем чувства недостаточности (чрезмерная опека, сверхстрогость, противоречивость опеки и т. д.). Следует, где возможно, предупреждать тяжелые эмоциональные переживания ребенка, ибо в этих случаях легко возникает поражение речи как недавно установившейся функции.

При воспитании речи у ребенка взрослые должны произносить все слова правильно и четко, ни в коем случае не подлаживаясь под лепетную речь. Если выражениям вроде «холосый», «больсой», «пойди на луцки» ребенок будет подражать, у него легко возникнет косноязычие.

Безусловный вред приносит заучивание большого количества всевозможных стихов, которые дети часто произносят захлебываясь и даже не понимая их смысла, что, несомненно, нарушает плавное течение раздражительного и тормозного нервных процессов и способствует возникновению заикания.

Воспитание ребенка должно вестись всегда в коллективе, ибо дети-одиночки, не бывшие в детских яслях и садах, нередко трудно привыкают к новой для них школьной обстановке, и это способствует возникновению заикания.

При профилактике и лечении речевых расстройств следует помнить, что правильное развитие речи на самых ранних этапах жизни ребенка имеет очень большое значение для его дальнейшей судьбы.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИХ СТРАХОВ И БОРЬБА С НИМИ

Как мы уже говорили, маленького ребенка может пугать новый, незнакомый, неожиданно подействовавший на него раздражитель. Отсюда вытекает необходимость непрерывно и постепенно расширять кругозор ребенка, вводя в него все новые и новые раздражители и тем самым обогащая его опыт.

Следует своевременно ознакомить ребенка с домашними животными, средствами передвижения, явлениями природы и т. д. Собираясь, например, с ребенком на елку, где могут быть «ряженые», необходимо показать ему образец маски, рассказать, как взрослые изображают «Мишку» и т. д. При приближении грозы рекомендуется предупредить о ней ребенка и дать ему самые элементарные, доступные его возрасту объяснения. Расширяя все больше круг сведений ребенка, мы оставляем все меньше места для его защитно-оборонительного рефлекса, и последний теряет свою значимость. Необходимо, считаясь с несколько повышенной возбудимостью слухового анализатора ребенка, избегать в первые годы жизни подвергать его действию слишком сильных разражителей (громкое радио, телевизор, разговор в повышенном тоне в комнате, где спит ребенок, и т. д.).

Учитывая также недостаточную способность ребенка на первом году жизни сохранять равновесие, надо избегать резко нарушать его, например, неожиданно подбрасывая ребенка кверху без предварительной тренировки. Следует избегать давать малышу сильные впечатления; не рекомендуется маленькому ребенку показывать цирковые представления, где акробаты проделывают смелые упражнения под куполом. Мы знали ребенка 3½ лет, который после посещения цирка ночью вскакивал в испуге, кричал, что кто-то падает, без конца говорил днем о виденном. Не следует также нагружать впечатлениями ребенка во время посещения зоопарка. В один прием можно показать лишь небольшую часть обитателей зоопарка (птиц, молодняк и т. д.). Показ больших и хищных животных в раннем детстве нередко может служить источником страха. Ознакомление с этими животными в старшем дошкольном возрасте возможно после соответствующей подготовки (рассказ о животном, показ его изображения на картинках и т. д.), т. е. установления ряда эмоциональных положительных связей. Абсолютно недопустим показ детям передач по телевизору для взрослых, посещение школьниками кинокартин, смотр которых разрешен лишь с 16 лет, и т. д.

Необходима борьба с суевериями в быту. Слыша рассказы взрослых о том, что умершие «являются» людям,

дети начинают после смерти кого-либо из знакомых лиц бояться как бы не увидеть умершего. Они не остаются одни в комнате, особенно в темноте, боятся выйти на плохо освещенную лестницу, видят страшные сны и т. д.

Запугивание ребенка, в какой бы форме оно ни производилось, должно быть совершенно исключено, тем более, что это мероприятие часто ведет к действию, обратному тому, которое ожидается. Так, ребенок, которому говорят, что если он быстро не заснет, то его заберет старик в мешок и т. д., как раз и не сможет заснуть, так как испуг вызывает, как мы говорили, очаг возбуждения в коре головного мозга, а последний мешает возникнуть торможению, каковым является сон.

В других случаях, если и удается запугиваниями, угрозами добиться желаемого, то это достигается часто ценой развивающегося у ребенка невроза (действие сверхсильного раздражителя).

Какие мероприятия следует рекомендовать, если страхи уже налицо? В разных случаях эти мероприятия будут различны. Представим себе, что ребенок раннего и дошкольного возраста испугался внезапно выбежавшей с лаем из подъезда дома собаки. Он много говорит о ней днем, боится подойти к подъезду, бежит от всякой встречной собаки, ночью спит беспокойно, видит сны, воспроизводящие впечатления дня, кричит «боюсь!», «укусит!». Было бы ошибочно пытаться преодолеть страх перед собакой, подводя к ней ребенка и уговаривая его при этом, что ему ничего не грозит. Это лишь усилит создавшийся благодаря испугу очаг возбуждения в мозгу, ибо в силу закона доминанты «больной очаг» «притягивает» к себе все раздражения, связанные с перенесенной травмой. Следует растормозить создавшуюся условную отрицательную реакцию на собаку другим путем: играть с ребенком игрушечной сначала гладкой» в дальнейшем пушистой собачкой (В. Е. Бельтихина). Ребенок первое время, возможно, будет бояться ее, а в дальнейшем вслед за родителями охотно погладит игрушечную собачку. Рассказывать о собаке как друге человека, стороже дома, помощнике на войне. На прогулке вдали от ребенка покормить собаку, погладить ее. В конце концов все то неприятное, что связалось у ребенка с образом собаки, затормозится, и вместо прежнего устрашающего представления о ней создается новое, благоприятное. Ребенку захочется самому покормить и погладить собаку. Этот путь медленный, но он верен и радикально излечивает ребенка.

Там, где страхи образовались на почве конфликтной ситуации в семье и школе (систематические запугивания как метод воспитания) и где эта травматизация привела уже к изменениям характера ребенка (робость, нерешительность), требуется длительная психотерапевтическая работа с ребенком и постоянная коррекция неправильного воспитательного подхода к нему. Рекомендуется также ряд лекарственных средств. Полезны, по указанию врача, водные процедуры (ванны и обтирания), препараты валерьяны, кальция, фосфора, бром в малых дозах. Однако гораздо легче предупредить появление страхов, чем вылечить от них ребенка. Родители и воспитатели должны помнить, что дети, страдающие в детстве страхами, могут вырасти нерешительными, боязливыми, робкими, неспособными в силу своей психической заторможенности раскрыть все свои творческие возможности.

Предупреждение и лечение расстройства сна

Прежде всего для достижения здорового сна необходимо соблюдать режим дня. Дошкольник должен ложиться спать в 8 часов вечера, ребенок первого школьного возраста в 9—10 часов. При соблюдении этого режима у детей установится условная рефлекторная реакция — засыпать всегда в одно и то же время. Фактор времени играет здесь большую роль.

Следует также помнить, что для того, чтобы сонное торможение распространилось по коре мозга и спустилось в нижележащие области, необходимо, чтобы все части головного мозга находились в определенной готовности к сонному торможению.

В коре больших полушарий или в нижележащих отделах не должно быть очагов застойного возбуждения, которые препятствуют нарушению сна. Вот почему родителям следует позаботиться о том, чтобы ребенок не возбуждался перед сном и чтобы у него не было сильных переживаний, связанных с чтением книг, посещением кино и т. д. Часто родители, занятые в течение дня служебными обязанностями, стремятся отдать вечером свой досуг ребенку и несколько перевозбуждают его. Спокойная

настольная игра или занятие с ребенком, прогулка с ним в тихом сквере, на улице с небольшим движением транспорта, во дворе, окажутся перед сном очень полезными. Не рекомендуются шумные игры, слушание перед сном радио, телевизора, рассказывание страшных сказок. Не позднее чем за 2 часа до отхода ко сну ребенок должен получать еду. Радио в момент, когда ребенок ложится спать, следует выключить, свет затемнить. Однако приучать ребенка спать в полной темноте и тишине нецелесообразно: вряд ли в жизни всегда можно обеспечить такие условия, а у ребенка может создаться привычка не засыпать вне указанной обстановки.

Совершенно необходимо летом, где это возможно, спать и днем, и ночью на воздухе, на открытой веранде или при настежь открытых окнах, а зимой при открытой фрамуге. В санаторных учреждениях зимой следует проводить дневной сон в спальных мешках на воздухе. Для ночного сна необходимо предусмотреть постройку веранд с раздвигающимися стенами. Если ребенок просыпается ночью, зовет мать и на что-либо жалуется, мать должна подойти к нему, укрыть его, если ему холодно, напоить, если ему хочется пить, но ни в коем случае не брать его к себе в постель, во-первых, из гигиенических соображений (возможность инфекции), во-вторых, чтобы не устанавливать порочную условную связь: просыпаться, чтобы быть взятым матерью в постель. Мать, удовлетворив нужды ребенка, должна вернуться на свою кровать со словами: «Спи, все спят, мне надо завтра работать, я должна заснуть». При приступах страха следует успокоить ребенка, уложить его в постель, не тушить света и посидеть около него, пока он не заснет. В целях воспитания навыка опрятности приходится высаживать ребенка ночью на горшок. В этих случаях следует подойти тихонько к ребенку, назвать его по имени, погладить по голове, сказать, что ему пора сесть на горшок и помочиться. Обычно, чувствуя присутствие матери, ребенок дает себя высадить и затем спокойно продолжает спать.

Очень важно изгнание глистов-остриц, ибо последние обусловливают зуд в заднем проходе, а у девочек и во влагалище, куда они заползают. Эти ощущения часто являются причиной поверхностного сна.

Истощенным, впечатлительным, возбужденным дошкольникам рекомендуется в режим дня ввести лишний,

т. е. двукратный сон, или хотя бы лежание (иногда приходится проводить его как игру в сон).

В школьном возрасте сон расстраивается особенно часто в конце четверти и в экзаменационном периоде, когда учащиеся усиленно повторяют пройденное, готовятся к контрольным работам и к экзаменам и, естественно, испытывают некоторое волнение. В это время необходимо уделять особенное внимание режиму дня ребенка, правильному чередованию труда и отдыха, достаточному пребыванию на воздухе. Следует не допускать школьника засиживаться за уроками до 12 часов ночи. Не говоря уже о том, что он будет иметь явный дефицит сна и утомленные клетки его мозга не будут охвачены сонным торможением и не отдохнут, — легко может образоваться условно-рефлекторно (на значительное время) укорочение количества часов его ночного сна.

При снохождении следует всячески углублять сон ребенка, но не следует забывать, что снохождение может быть проявлением эпилепсии, что уже требует проведения других мероприятий.

Из лечебных мероприятий рекомендуются теплые ванны, теплые обтирания на ночь, грелка в постель, присутствие тикающих настольных или стенных часов, действующих тормозящим образом благодаря частоте, ритмичности и однообразию раздражения и т. д.

Лечение нарушений движений, возникающих в невротических состояниях

Прежде всего следует поставить перед собой вопрос об отграничении судорожных припадков и различных симптомов выпадения (гемипарез, тетрапарез, мутизм, психогенная слепота и глухота) от органического поражения двигательного, зрительного и слухового анализаторов. Внимательное изучение анамнеза (связь с острой психической травмой или с травмирующей ситуацией) и исследование статуса (отсутствие других органических симптомов) дают возможность исключить органическое поражение головного мозга. При лечении необходимо помнить, что болезненный симптом нередко преследует цель — удовлетворить жаждущего внимания и ласки ребенка. Поэтому такое внимание ему нужно оказать, однако, вне всякий связи с его болезненным симптомом.

Тем самым этот симптом постепенно становится ненужным. Лечение самого болезненного синдрома можно проводить двояким путем. Первый путь — так называемый Überrumpelungsmethode, т. е. сочетание раздражения па-ретичной конечности электрическим фарадическим током с внушением «твои пальцы сейчас сгибаются», «теперь согни их сам», «рука здорова» [метод Брунса (Bruns)].

Второй путь — игнорирование симптома как такового на фоне общих мероприятий, производящих на ребенка впечатление заботы и внимания. Последний постепенно исчезает, ибо все предпосылки его «нужности» будут устранены. Многообразные пробужденные интересы создадут новые конкурирующие очаги раздражения. Большую работу нужно провести с родителями, которые должны понять, что не соматическая недостаточность лежит в основе патологических симптомов, а переживание, страх, возбуждение, эмоциональное напряжение, следовые воздействия когда-то перенесенных потрясений.

Д. Руози (D. Ruosi) сообщает о результатах лечения методом Босхи (Boschi) 21 больного в возрасте 5—23 лет, страдавших различными истерическими синдромами.

Больные подвергались одной или нескольким люм-бальным пункциям, вдуванию воздуха, что комбинировалось с пневмоэнцефалографией. У большинства больных, не поддававшихся никакому методу лечения, можно было видеть исчезновение патологических симптомов на длительный срок. При истолковании результатов терапии автор подчеркивает значение стимуляции диэнцефаль-ных центров при описываемом методе. Вероятно, здесь речь идет о мобилизации многочисленных гипофизарных стимуляторов, обусловливающих изменения со стороны клиники и со стороны кортико-электрической активности.

Лечение рекомендуется проводить в невропсихиатри-ческих стационарах, чтобы затормозить все условнореф-лекторные связи, роль которых обычно очень существенна в генезе описываемых состояний.

Что касается лечения ти ков , то разные авторы предлагают в этих целях различные методы. Так, О. Б. Фельдман, кроме общеукрепляющих и успокаивающих средств, предлагает гимнастику Мейге и Фейнделя (Meige и Fein-del). Сущность метода сводится к укреплению воли заболевшего, к развитию его задерживающего аппарата и к приучению его к точным и соразмерным движениям в тех мышечных группах, которые поражены тиком. Ребенка приучают сохранять полную неподвижность от 1—2 секунд до нескольких минут (постепенно). Затем по команде ребенок проделывает движения теми мышцами, которые поражены тиком, после чего сдерживание тех движений, которые он может производить произвольно, не представляет большого труда.

Гомбургер предлагает отвлекать внимание больного ребенка чтением коротких отрывков интересного для него текста, причем ребенку дается приказание смотреть в лицо читающему и прислушиваться к интонациям его голоса. Уже обычно на первом коротком сеансе достигается успех, а последний представляет собой базу для осуществления всего дальнейшего лечения. Позднее сам ребенок по просьбе врача прочитывает тот же текст, сохраняя интонации. Используется также зеркало, для того чтобы ребенок мог контролировать свои движения, либо ребенка заставляют производить гимнастические движения, подавляющие тики.

Все указанные методы основаны фактически на создании конкурирующего очага возбуждения, который снижает активность инертного «больного пункта».

Нам кажется более целесообразным снижать возбуждение инертного очага, непосредственно создавая условия «охранительного торможения» (электросон или медикаментозный сон с переходом на условнорефлектор-ный). Не исключена возможность, что фиксация внимания ребенка в процессе лечения на его тиках может в силу закона доминанты усилить возбудимость больного пункта и ухудшить состояние.

В силу этих же соображений следует избегать всяких разговоров на тему о болезни. Устранение травмирующей ситуации, где это представляется возможным, является главным условием, обеспечивающим успех.

Цаусмер на большом материале не отмечает эффективности психотерапии при тиках. Рекомендуется попутно устранять и все то, что может способствовать образованию невротических симптомов именно в виде тиков. Одежда ребенка должна быть свободной, удобной, не стесняющей его движений, всякие болезненные раздражения с кожи и слизистых (конъюнктивит, ларингит, зуд кожи) должны быть соответствующим лечением устранены.

В литературе можно найти указания о том, что тики имеют тенденцию уменьшаться к периоду полового развития.

Лечение возникших у ребенка патологических привычек и влечений

Первое стремление близких ребенку лиц — затормозить привычку, «отучить» от нее ребенка. Этой цели служит: смазывание пальцев, которые он сосет, горчицей, хиной, надевание перчаток; насильственное удерживание рук, которыми он трогает половой орган, тела, которое он раскачивает и т. д. Иногда за этим занятием родители проводят часы. Эти мероприятия, равно как и угрозы, запугивания, являются лишь раздражителем, усиливающим силу инертного очага возбуждения, и поэтому ничего, кроме вреда не приносят. Мало того, они могут вызвать невроз с тяжелым чувством сознания вины у ребенка. Иногда, если раздражитель очень силен, ребенок оказывается в состоянии затормозить синдром, но вместо него может появиться другой. Позволим себе привести пример.

Шура О., 2 лет 3 месяцев, находился на излечении в невро-психиатрическом стационаре по поводу некоторой задержки развития. Анамнез неизвестен — ребенок из детского дома. С момента помещения в стационар у Шуры отмечаются раскачивания взад и вперед с напряжением тела и взглядом, устремленным в одну точку. При этом наблюдалась эрекция члена и резкая потливость. Воспитательница решила затормозить у ребенка эту реакцию. Так как ребенок, раскачиваясь, всегда держался за столик или стул, то педагог, каждый раз наклонял этот стол или стул, говорил: «Шура, нельзя, упадешь». Ребенок, видимо, пугался наклона и останавливался... Позднее воспитательница говорила только «нельзя» и ребенок прекращал раскачивания. Но параллельно этому появился сначала частичный, а позднее и полный отказ от еды. Меры торможения были прекращены. Создавались конкурирующие очаги раздражения — занимательные игры, занятия, и привычка постепенно сошла на нет. Медленно и постепенно исчез симптом анорексии.

Таким образом, метод торможения запретом дает сшибку и невроз. Необходимы другие пути. Это прежде всего создание конкурирующих очагов возбуждения. Заполнение дня ребенка интересными играми, занятиями, трудом обычно постепенно, но верно приводит к цели. Если «патологические привычки» возникли или рецидивировали в связи с психической травмой, следует

лечить состояние ребенка в целом и прежде всего устранить травмирующий момент. Учитывая, что инфекции часто также ведут к рецидиву патологических привычек или к их возникновению, необходимо в детских больницах, где лежит соматически больной ребенок, проводить педагогическую работу и предоставлять ребенку достаточное количество раздражителей, побуждающих его к посильной деятельности.

При грызении ногтей важно принять все меры, чтобы разрядить внутреннее напряжение ребенка (Е. Гланц-ман).

Но особенно важное значение имеет предупреждение фиксации детских привычек в первые годы жизни ребенка. Ребенок не должен быть предоставлен самому себе. Родителям рекомендуется в раннем возрасте отвлекать внимание ребенка от этих привычек — игрой, беседой, занятиями. Игрушки могут быть самыми простыми — дети охотно используют разноцветную бумагу, коробочки, кусочки дерева, кубики, лоскуточки. Необходимо, чтобы ребенок достаточное время находился в обществе сверстников. Сосание пальца, раскачивание корпуса, онанирование — показатель плохой воспитательной работы. Кроме того, ребенку объясняют, что сосать палец и дотрагиваться до полового органа нельзя, так как таким путем можно занести грязь. Необходимо провести аналогию с недопустимостью дотрагивания пальчиком до глаза, носа, ушей, чтобы их не загрязнить. Разговор ведется в спокойном тоне разъяснения, без запугивания и угроз.

Со школьниками возможна уже беседа врача или родителей, если они пользуются достаточным авторитетом и доверием ребенка. В беседе указывают (отнюдь не запугивая ребенка) на пути преодоления привычек и на необходимость мобилизовать для того свою волю. Помогают ребенку организовать свой досуг: в его обиход вводят подвижные игры, катание на лыжах, коньках, вовлекают в соответствующие его интересам кружки. Дома пионеров, рассчитанные на удовлетворение любых запросов, физкультурные площадки открывают к этому широкие возможности. Очень важна организация кружков при домоуправлениях для того, чтобы у детей был заполнен их досуг.

На ночь детям, страдающим «привычками», рекомендуются средства, ускоряющие засыпание (валерьяна,

препараты брома). Перед сном обязательна прогулка Необходимо выводить остриц, если таковые обнаружены. В упорных случаях в школьном возрасте можно использовать внушение. Последнее время в случаях патологических привычек не без успеха применяют небольшие дозы ганглиоплегических веществ (аминазин — А. Н. Корганова).

Особенно следует предостерегать родителей от запугивания ребенка. Его влечение повторять привычный акт сталкивается с торможением его действий, — в результате получается сшибка, образование «больного пункта». Кроме того, запугивания, а позднее увещевания ребенка, сводящиеся к тому, что если он не оставит привычку, то вырастет глупым, психически больным, могут служить источником тяжелых переживаний Чувства вины или ипохондрических представлений.

Необходимо выводить острицы, чтобы они, заползая девочкам во влагалище, не вызывали зуд и т. д. Необходимо объяснять родителям, что, хотя «привычки» и следует преодолевать, они далеко не приносят того вреда ребенку, который рисуется его близким, и при упомянутых мероприятиях обычно могут быть преодолены.

При лечении состояний навязчивости следует учитывать, что в основе синдрома лежит очаг инертного возбуждения (И. П. Павлов). Поэтому в целях воздействия на этот очаг при стационарном лечении очень рекомендуется назначение сонной терапии (медикаментозный сон с переходом в условнорефлекторный, электросон)1. Целесообразно применение ганглиоплегических средств (аминазин, серпазил. — А. Н. Корганова). В случае невозможности стационирования следует углубить ночной сон назначением доз бромурала (0,2—0,3 г).

В отдельных случаях полезным оказывается лечение внушением. Там, где ребенок испытывает чувство вины за навязчивые «неприличные» мысли, необходимо проводить углубленную психотерапию и устранить те самоупреки, которые являются источником его подавленности угнетения. Следует, разумеется, стремиться разрешить конфликтную ситуацию, обусловившую невроз.

Помня, что навязчивость, как уже говорилось, есть «проявление слабости» (И. П. Павлов), необходимо всячески способствовать укреплению организма больного ребенка (витамины, глицерофосфаты и т. д.).

Лечение патологических влечений представляется сложным. Действуя путем убеждений, упреков, наказаний, близкие ребенку лица лишь фиксируют влечения и способствуют образованию невроза. Следует помнить, что патологическими влечениями чаще всего страдают дети, перенесшие инфекционное заболевание с поражением центральной нервной системы. По-видимому, эти реакции представляют собой следствие нарушения корко-подкорковых соотношений, обусловленного токсикоин-фекционным энцефалитом. Есть два обычных пути воздействия на инертный очаг раздражения. Первый — пытаться угасить этот очаг, применяя лечебный сон; второй — идти по пути создания конкурирующих очагов (занятия, работа, игра, физкультура, искусство). Однако существует еще один путь — удовлетворить патологическое влечение в рамках социально-полезного или по крайней мере не приносящего ребенку вреда поведения.

Если ребенок проявляет упорное стремление к бродяжничеству, следует попробовать широко использовать экскурсии, а в отдельных случаях попытаться устроить его в детский клуб по изучению речного или морского дела и т. д. Нам известны случаи, когда дети, уходившие из дому с целью «попутешествовать», при предоставлении им возможности использовать это влечение к перемене мест в условиях увлекательных поездок и экскурсий становились в дальнейшем капитанами флота, геологами, экскурсоводами, туристами и т. д.

Детям, которые крадут деньги на сладкое или мелкие расходы, рекомендуется регулярно выдавать немного карманных денег, незаметно контролируя их трату и т. д. Там, где патологические влечения являются следствием сшибки, невроза, следует устранить травмирующую причину. Как часто приходится слышать, что ребенок первый раз не вернулся домой, не решаясь показать «плохой» табель, либо, будучи «на несколько дней исключен из школы», боялся сказать об этом родителям и начинал «прогуливать» часы занятий, а потом втягивался в это времяпрепровождение. Таким путем у него устанавливалась условная связь: при любой неприятности — уходить из дому и т. д. Прекрасным средством, создающим конкурирующий очаг раздражения, является труд, физкультура, спорт.

В случаях особенно упорных влечений в настоящей время прибегают к гангиоблокирующим веществам (аминазин, ларгоктил и серпазил). Иногда помогает и внушение.

Н. В. Иванов в докладе на научно-практической сессии по психиатрии детского возраста в 1957 г. сообщил об интересном приеме косвенного воздействия внушением на патодинамическую функциональную структуру, лежащую в основе патологического влечения к воровству. Ребенку внушалось, что когда он возьмет чужую вещь, у него тотчас же появится желание ее вернуть. Торможение, появившееся в близкой патодинамической структуре, иррадиирует на основную патодинамическую структуру и снижает возбудимость больного очага. Такое косвенное воздействие внушением, несомненно, принесло положительные результаты там, где прямое воздействие не оказывало влияния.

Этот прием заслуживает большого внимания.

При лечении реактивного состояния в целом мы должны в первую очередь устранить вызвавшую его причину, там же, где это сразу сделать невозможно, либо травмирующая ситуация сложна, следует временно поместить ребенка для лечения в ту обстановку (лечебное учреждение), где действие травмирующего агента будет отсутствовать. Это касается в первую очередь неблагоприятной травмирующей ситуации в семье. Там же, где устранить травмирующий фактор не в наших силах (например, гибель близкого человека), следует стремиться путем психотерапии изменить отношение ребенка к нему: смягчить горе, устранить безутешность, дать опору в других людях или в действенности, в труде. Однако сказанное возможно лишь одновременно с проведением щадящей терапии, лучше всего лечением сном. В первом, остром периоде реактивного состояния ведущим симптомом является торможение. Эту физиологическую меру защиты следует всемерно усилить.

Когда терапия сном несколько снизит напряжение больного очага, можно приступить к систематическому проведению психотерапевтических бесед и созданию конкурирующих очагов в занятиях и труде.

Никогда не следует забывать о том, что воспитывая ребенка, нельзя предъявлять ему непосильных для него требований (Гомбургер). Это положение получило, как мы уже говорили, исчерпывающее физиологическое обоснование в работах Н. И. Красногорского.

С маленькими детьми психотерапевтическую работу можно проводить в процессе игры. Мы уже говорили, что ребенок в игровой деятельности нередко воспроизводит ситуацию травмы (девочка 4½ лет, испуганная дебошем пьяного отца, играя «Мишкой», говорит: «У нас папа пьяненький, он нас напугал»). Игра иногда приводит к ситуации, связанной с травмой (девочка 4 лет, причину подавленности которой никак не удавалось распознать, играя с закрывающей глаза куклой, вдруг вспомнила, как в гробу с закрытыми глазами лежала ее умершая сестренка — причина угнетенности ребенка тем самым была вскрыта) (наблюдение В. П. Кудрявцевой).

С другой стороны, в игре в свою очередь может быть проведен и ряд психотерапевтических приемов. Большую роль в психотерапии играет ритмика, оказывающая на эмоциональную сферу ребенка исключительно полезное влияние. Нередкие в раннем детстве случаи возникновения реакции на потерю первого места в семье в связи с рождением второго ребенка следует разрешать через инструктаж родителей. Необходимо, чтобы мать распределяла равномерно свое внимание между младшим и старшим ребенком; одновременно рекомендуется привлекать старшего в помощь матери для ухода за младшим. Этот уход должен быть совместным «на равных началах», ибо у старшего не должно создаваться впечатления, что он выполняет роль няньки. Для предупреждения появления реакции в связи с рождением второго ребенка необходимо заранее подготовить старшего к этому событию и заинтересовать его.

Конфликты, возникшие у ребенка в яслях, детском саду, школе, лучше ликвидировать путем разрешения травмирующей ситуации на месте, не беря ребенка из учреждения. Для предупреждения указанных реактивных состояний нужно раз и навсегда отказаться от изнеживающих ребенка методов воспитания вдали от коллектива: не осуществлять над ним непрерывной опеки («шагу не давать ступить»), кормить с ложки, одевать, все за него делать. Такой ребенок, находясь в яслях или в детском

саду, будет плохо приспособляться к условиям жизни в коллективе. Воспитательница должна временно уделить ребенку особое, индивидуальное внимание, а мать, наоборот, несколько ослабить опеку над ним и не ветре-чать его дома по приходе из яслей избытком нежности.

Лечение так называемых моносимптомов описано в соответствующем месте.

Большие сложности, как мы видим, возникают в тех случаях, когда инфантильный ребенок (фактически дошкольник) в результате перенесенных инфекций, к тому же нередко чрезмерно опекаемый в семье, почти не знавший общества детей, попадает в первый класс школы. Требования дисциплины, новые обязанности для него чрезмерно трудны. Если же он встречает хотя бы незначительные шероховатости в отношениях с детьми и воспитательницей, он дает реакцию и отказывается посещать школу. Во избежание таких срывов рекомендуется детей инфантильного склада (фактически по своей психике дошкольников) не отдавать с 7 лет в школу. Поступление их в восьмилетнем возрасте гораздо более целесообразно. Ребенок достигнет своего «паспортного» возраста и сможет приспособиться к требованиям школы.

В отношении детей, боящихся школы, Лауней предлагает следующие мероприятия: категорически следует возражать против возвращения ребенка в те самые условия, в которых у него выкристаллизовалась фобия, без попытки изменить их, иначе у ребенка может возникнуть стремление пропускать занятия и часы школьной работы проводить на улице.

Рекомендуются общие лечебные воздействия: улучшение сна (валерьяна, ларгактил, барбитураты маленькими дозами); психотерапия, устраняющая конфликты в семье ребенка (если они есть) и регулирующая поведение его в семье; помощь в приспособлении к школе; если надо, перемена школы или класса; препоручение ребенка заботам более старшего товарища; контакт с педагогом и т. д.

Детский сад должен таких детей держать еще год в старшей группе.

Кроме того, в школе могут возникать ситуации травмирующего порядка. Например, необоснованное обвинение в лени ребенка, страдающего крайним истощением в связи с заболеванием туберкулезом или ревматизмом,

недавно перенесенным гриппом, травмой мозга и т. д. Такого ребенка подчас ставят в угол за нарушение дисциплины, в то время как он болтает на уроках вследствие крайней усталости и полной неспособности воспринять материал; оценивают его знания неудовлетворительной отметкой, в то время как он не успевает из-за сильных головных болей и головокружений. Дома ребенка нередко упрекают, бранят и даже порят за двойку и т. д., и т. п. Иногда вопрос о плохой успеваемости подростка ставится на собрании комсомола и его усиленно «прорабатывают», а возможностей для успеваемости у физически истощенного школьника нет.

Для предупреждения такой травмирующей ситуации должен быть установлен тесный контакт школьного врача и педагогов.

Бывают единичные случаи, когда вопрос идет о слабом типе нервной системы, об особенно плохой способности к адаптации, о большой сложности обстановки в детском учреждении, в которой произошла травма. И тогда приходится идти на крайнюю меру — ставить вопрос о переводе ребенка в другой детский сад или в другую школу.

Крайне вредно отражаются на психике нездоровые взаимоотношения в семье, между отцом и матерью. Урегулирование их или, по меньшей мере, изоляция ребенка от происходящих ссор является обязанностью родителей. Совершенно недопустим практикуемый иногда отцом или матерью прием — привлекать ребенка на свою сторону, делать его судьей поступков одного из родителей. При уходе отца или матери из семьи они, как мы уже говорили, должны неизменно остаться друзьями ребенка и не исчезать из его жизни.

Для предупреждения реактивных состояний в подростковом возрасте необходимо помнить, что контакт с ребенком должен строиться на принципе взаимного доверия и равенства. Это устранит и предупредит те недоразумения, которые возникают у подростка с близкими и в которых часто кроются корни реактивного состояния. Доверие и близость к родителям, возможность встретить у них понимание, сочувствие, получить совет помогут подростку найти правильную линию поведения и в тех условиях, которые возникают подчас при первых увлечениях.

Наш советский подросток избавлен от многих трудностей, подстерегающих в этом возрасте его сверстников в капиталистических странах. Он может свободно, сообразно своему влечению и способностям, выбрать себе профессию, ему чужда тревога за кусок хлеба. Он имеет все возможности гармоничного, всестороннего развития.

В заключение необходимо сказать, что психоневролог, школьный врач, педиатр должны объединить все свои усилия, чтобы помочь родителям и детским учреждениям вырастить и воспитать здоровое поколение.

Вспомним слова А. С. Макаренко: «Никаких детских катастроф, никаких неудач, выраженных даже сотыми единицы, у нас не должно быть».


 

 



 

 

 

Читайте также:

еКапуста взять до 30 000 рублей

еКапуста взять до 30 000 рублей

  Заем в сервисе еКапуста: Сумма займа - до 30 000 рублей                                         Взять деньги сейчас >>       

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

Заем в МФО MoneyMan от 1 500 до 60 000 рублей

  Заем в МФО MoneyMan для новых клиентов от 1 500 до 10 000 рублей                    Взять деньги сейчас >>         

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

Тинькофф заимы до 700 000 рулей

До 700 000 р. Решение за 2 мин. Доставка кредитной карты на дом Бесплатно! Возвращаем до 30% С покупок по карте                       Взять...

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

Kredito24 от 2 000 до 9 000 рублей

  Kredito24   Сумма займа - от 2 000 до 9 000 рублей                                  Взять деньги сейчас >>        

wume.ru