Диарея (понос) — однократное или повторное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого. Течение диареи может быть хроническим или острым, что обусловлено основной причиной и реакцией со стороны пищеварительной системы. Диарея как симптом может появляться в начале болезни или наблюдается в сочетании с другими. Чаще всего диарея отмечается при заболеваниях кишечника, печени, желчевыводящих путей, желудка, поджелудочной железы, инфекциях, эндокринной патологии и др. Острая диарея отмечается при острых кишечных инфекциях (см. ниже). Диарея, продолжающаяся более 2—4 нед или имеющая рецидивирующее течение, называется хронической. Развитие хронического поноса может быть обусловлено различными органическими и функциональными нарушениями деятельности тонкой и толстой кишки, внекишечными заболеваниями, манифестирующими именно в первые годы жизни ребенка, но крайне редко приводящими к развитию типичного синдрома мальабсорбции. Основные причины поноса: ускоренное прохождение содержимого по кишке вследствие раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции ее моторики, замедление всасывания жидкости из просвета кишки, повышенное слизеобразование. Патогенетические механизмы диареи: повышение осмолярности кишечного содержимого, усиление интестинальной секреции, торможение активного транспорта ионов, изменение проницаемости слизистой оболочки кишечника и расстройства его моторики.

Механизмы развития диареи: А кишечная гиперсекреция, обусловленная нарушением электролитного транспорта в кишечнике. Основные причины гиперсекреции и секреторной диареи: воздействие бактериальных экзотоксинов (энтеротоксинов), заселение тонкой кишки микроорганизмами и в связи с этим накопление желчных и жирных кислот, в том числе деконъюгированных, гидроксилированных и дегидрокси-лированных, желудочно-кишечных гормонов (секретин, ВИП и др.), простагландинов, серотонина, кальцитонина; применение слабительных средств; А увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при нарушении переваривания и всасывания углеводов, а также при повышенном поступлении в кишечник активных веществ. Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается осмотическое равновесие между тонкой кишкой и плазмой. В толстой кишке натрий активно задерживается, поэтому при осмотической диарее потери калия выше, чем натрия; А ускорение продвижения кишечного содержимого вследствие гормональной, фармакологической (серотонин, простагландины, секретин, холецистокинин — панкреозимин, гастрин) и неврогенной стимуляции транзита за счет усиления эвакуаторной деятельности кишечника (неврогенная диарея) и увеличения внутрикишечного давления (синдром раздраженной кишки); А кишечная гиперэкссудация при воспалительных изменениях слизистой оболочки толстой кишки (дизентерия, сальмонеллез и др.).

Острая диарея

Острая диарея различной степени выраженности отмечается при острых кишечных инфекциях, представляющих собой разнородную по этиологии группу заболеваний. Чаще это бактериальные инфекции, вызванные грамотрицательными, устойчивыми к внешней среде бактериями, реже вирусами. К ним относятся шигеллез, эше-рихиоз, сальмонеллез, энтероколиты, вызванные условно-патогенной флорой, кампилобактериоз, холера, рота-, адено-, энтеровирусная и другие инфекции.

Наиболее подвержены острым кишечным инфекциям новорожденные дети и младенцы, так как заболеваемость и тяжесть инфекционного процесса зависят прежде всего от состояния специфических и неспецифических факторов иммунной защиты.

Бактериальная дизентерия, или шигеллез, Характеризуется симптомами дистального колита. Это заболевание чаще наблюдается у детей от 2 до 7 лет, возможно в любое время года, но чаще отмечается в летний период. Морфологические изменения при дизентерии определяются по всему пищеварительному тракту, но преимущественно в дистальном отделе толстой кишки — сигмовидной и прямой. На фоне их симптомов разной степени выраженности ведущий является частый стул, вначале довольно обильный каловый, затем слизисто-кровянистый, цвета «мясных помоев», с хлопьями слизи («ректальный плевок»). Боли постоянные, схваткообразные в области всего живота, сопровождаются частыми тенезмами; отмечается податливость ануса. Живот обычно вздут, пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. В копрограмме отмечаются нейтральный жир, жирные кислоты, переваримая и непереваримая клетчатка, крахмал, в небольшом количестве слизь в виде тяжей со скоплением лейкоцитов и эритроцитов.

При стертой форме дизентерии у больных могут наблюдаться кратковременные кишечные расстройства: кашицеобразный стул, иногда с комочками или тяжами слизи.

Самый достоверный метод диагностики дизентерии — бактериологический.

Острой диареей сопровождается кишечная коли-инфекция, которая клинически проявляется энтеритом или энтероколитом. Коли-инфекцию вызывают три группы Эшерихий, Различающихся своими биологическими свойствами. При эшерихиозе патологические изменения в тонком и толстом кишечнике бывают очаговыми или распространенными. Начало заболевания острое. Развитию диарейного синдрома предшествует рвота. Обращают на себя внимание значительные потери жидкости и глубокие гемодинамические нарушения, постепенное развитие кишечного синдрома (нарастание кратности испражнений, стул становится обильным, водянистым, «брызжущим»), что при упорной рвоте или срыгивании приводит к развитию обезвоживания II—III степени, потере солей калия, вздутию живота, парезу кишечника. Нормализация испражнений и восстановление массы тела происходят медленно. Через 2—3 нед стул становится густым, желтым и после всасывания воды в пеленку кажется нормальным. Однако в нем еще можно обнаружить грубые тяжи слизи. Преимущественно энтеритный характер поражения сопровождается нарушением процессов всасывания и переваривания. В кале обнаруживаются нейтральный жир, жирные кислоты.

Сальмонеллез Проявляется острым гастроэнтероколитом, реже поражением других органов. Наиболее восприимчивы к этой инфекции дети первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости отмечается в летнеосенний период. Вспышки, как правило, регистрируются в зимнее время среди детей соматических стационаров, отделений новорожденных. Наибольший удельный вес среди клинических форм сальмонеллеза имеет желудочно-кишечная (70—80 %). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, повторной рвоты, болей в области живота и диареи. Стул жидкий до 10—15 раз в сутки с примесью слизи и зелени («болотная тина»), возможен гемоколит. В тяжелых случаях развивается токсикоз с эксикозом. Положительная динамика наблюдается обычно не ранее чем через 2—3 нед. Тифоподобная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллеза также сопровождаются патологическим стулом (выраженными кишечными симптомами). У детей старшего возраста при наличии повторной рвоты и болей в эпигастральной области стул жидкий, без примесей.

Манифестная форма Брюшного тифа Имеет выраженную летнеосеннюю сезонность. Дети болеют чаще, чем взрослые. Более значительные изменения в этих случаях обнаруживаются в лимфоид-ных образованиях тонкой кишки. Стадии морфологических изменений в кишечнике по своему характеру и срокам возникновения у больных весьма условны. Происходит поражение не только кишечника, но и других органов и систем. За коротким продромальным периодом следует стадия нарастания клинических изменений. Появляются лихорадка (до 39—40 °С), анорексия, адинамия, головная боль, задержка стула, умеренный метеоризм. На 8—10-й день болезни появляются элементы розеолезной сыпи на коже живота, реже груди и плечах. Слизистые оболочки полости рта, языка становятся сухими, язык покрывается грязно-серым налетом с отпечатками зубов по краям. Стул учащается до 2—4 раз в сутки, но возможны задержка стула и метеоризм. Живот болезнен в правой подвздошной области, там же определяются урчание и укорочение перкуторного звука вследствие гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). У детей раннего возраста преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, обильный водянистый стул с примесью зелени и слизи. Легко развивается токсикоз с эксикозом.

Острые энтероколиты — это большая группа фекально-оральных бактериальных инфекций, вызываемых условно-патогенной кишечной флорой. Дети болеют в 10 раз чаще, чем взрослые, причем 70 % заболеваемости приходится на первое полугодие жизни. Патологический процесс в организме ребенка начинается с момента адгезии возбудителей к эпителию слизистой оболочки тонкой кишки с последующей колонизацией микроба. Наиболее характерен острый катаральный энтерит с преимущественным поражением эпителия. Диарейный синдром при Легкой форме Острого энтероколита, вызванного условно-патогенной флорой, характеризуется нечастым жидким стулом со слизью и непереваренными комочками пищевых веществ. При среднетяжелой форме на фоне нарастания интоксикации, понижения аппетита, срыгиваний или рвоты дети теряют в массе. Понос учащается до 7—10 раз в сутки. Стул водянистый, с примесью слизи, зелени, к 4—7-му дню болезни становится необильным. При Тяжелой форме Болезни стул частый, обильный, водянистый, зеленой окраски, почти без каловых масс. На 5—7-й день заболевания стул становится менее водянистым, содержит большое количество патологических примесей с прожилками крови. Для новорожденных нехарактерна высокая гипертермия, однако токсикоз может развиться очень быстро. Потеря массы тела за первые сутки болезни может достигать 200—400 г. Диарея водянистая, в первые часы без каловых масс, затем в стуле появляется слизь. У детей старше 1 года течение заболевания обычно легкое, по типу гастрита и гастроэнтерита. Через 2—3 ч от начала болезни на фоне тошноты, болей в животе появляются энтеритный стул, метеоризм. При копроскопии обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты до 10—30 и более в поле зрения.

Стафилококковый энтероколит Является чаще всего вторичной инфекцией, возникающей на фоне гнойно-воспалительных заболеваний. Из неблагоприятных факторов преморбидного фона у детей со стафилококковыми энтероколитами следует особо отметить гнойно-воспалительные процессы у ребенка и матери. Имеют значение болезни матери до родов, в течение беременности. У большинства детей заболевание развивается постепенно, как правило, после выписки из родильного дома. Вначале появляются срыгивание, субфебрилитет, метеоризм, неустойчивый стул. Дисфункция кишечника носит волнообразный характер, периодически стул может нормализовываться, а затем длительное время бывает энтероколитным с примесями. У детей первых 2 мес жизни стафилококковые гастроэнтериты и гастроэнтероколиты начинаются обычно остро, с повышения температуры тела, рвоты и водянистого стула до 5—10 раз в сутки и более. Причиной заболевания может быть поступление в пищеварительную систему инфицированной пищи. При этом появляются профузный понос с примесью слизи, фебрильная температура, наступает дегидратация, в тонкой кишке развивается нередко язвенный процесс.

Кампилобактериозы — бактериальная инфекция, клиническим проявлением которой может быть эрозивный гастрит или энтероколит. Заболевание вызывается бактериями рода Campylobacter, частота его увеличивается в теплые месяцы года. В наибольшей степени кампилобактериозу подвержены дети раннего возраста. Второй подъем заболеваемости отмечается в 20—25 лет. Возбудитель болезни в основном локализуется в тонкой кишке, но может быть обнаружен и в толстом кишечнике. Гистологически определяется картина острого воспалительного процесса. В период разгара болезни (от 2 до 10 дней) на фоне тошноты, рвоты и схваткообразных болей в области живота появляется понос от 8 до 10 раз в день, водянистого характера с зеленью и примесью слизи. У каждого третьего больного обнаруживается в кале кровь. Исчезновение диспепсических симптомов происходит в течение 3 нед. Иногда заболевание может осложняться острым аппендицитом.

Появлением диареи у большинства детей, особенно раннего возраста, сопровождается Кишечный иерсиниоз. Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта. Возбудитель болезни Y. enterocolitica имеет антигенное сродство с некоторыми энтеробактериями: сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеем и др. Иерсийиозом могут болеть дети всех возрастов, но чаще дошкольники. Выраженной сезонности не отмечается, заболеваемость регистрируется в течение всего года, с некоторым повышением в октябре—ноябре. Обычно в желудке и кишечнике возникает катарально-десквамативный, катарально-язвенный гастроэнтерит или энтероколит. Появляются боли в области живота разной интенсивности с локализацией в эпигастрии или в околопупочной области, повторная рвота, метеоризм и диарея. Стул от 4 до 15 раз и более в сутки, жидкий, зловонный, с патологическими примесями; у некоторых детей возможны тенезмы. По течению иерсиниоз может быть острым (выздоровление наступает через 1— 2 нед) или затяжным (свыше 1 мес).

Диарея—характерный и основной симптом Холеры. При этом стул частый, обильный, без слизи и крови, через 12—30 ч у большинства больных — в виде рисового отвара. С присоединением рвоты болезнь переходит в фазу острого холерного гастроэнтерита. У детей рвота и понос приводят к быстрому обезвоживанию и потере большого количества электролитов. Особенностью холеры у детей является электролитный состав стула с большой потерей калия, а следовательно, раннее развитие ацидоза. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными большое диагностическое значение имеют бактериологические исследования.

Кроме бактериальных возбудителей, понос у детей может вызываться вирусами. Ротавирусная инфекция Характеризуется преимущественным поражением тонкого, реже толстого кишечника.

Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит. Это высококонтагиозное заболевание с различными путями распространения. Структурные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки соответствуют картине энтерита с атрофией ворсинок, нередко носят очаговый или диффузный характер. Кишечные расстройства ротавирусной природы развиваются у детей преимущественно в среднетяжелой и легкой формах, хотя возможна и тяжелая форма заболевания. Отмечается подъем температуры до субфебрильных цифр, появляются рвота или срыгивания, нередко опережающие развитие кишечного синдрома. У новорожденного, как известно, и в норме (физиологическое состояние) может быть разжиженный стул и не 1 раз в день, поэтому при оценке последнего надо учитывать изменения кратности испражнений в течение суток, характера стула и появление воды в нем. При ротавирусных гастроэнтеритах стул жидкий, водянистый, желтый, возможны зеленоватое окрашивание испражнений и примесь в них небольших количеств слизи, перемешанной с каловыми массами. Кратность стула составляет 8—10 раз в сутки, при тяжелых формах порой не поддается подсчету. Стул в таких случаях напоминает бесцветную либо желтоватую воду с небольшим количеством слизи, гемо-колита нет. Позывы к дефекации сопровождаются урчанием и болями в области живота. Наблюдаются значительная потеря массы тела, выраженные гемодинамические нарушения, возможен неблагоприятный исход. Обычно нормализация стула происходит в течение 1 нед. Ротавирусный гастроэнтерит не дает специфических осложнений, однако может вызвать обострение хронических заболеваний органов пищеварения.

При Остром аппендиците У детей в начале заболевания наряду со рвотой появляется понос, затем нарастают боли в области живота и температурная реакция. В дальнейшем при усилении симптомов интоксикации жидкий стул сменяется задержкой дефекаций. Диагноз основывается на тщательном анализе клинической симптоматики и дополнительных данных лабораторно-инструментальных исследований.

Хроническая диарея

Хроническая диарея у подавляющего большинства детей начинается на первом году жизни, с периода новорожденности. Ее проявления значительно усиливаются по достижении ребенком 3—4-летнего возраста. Как правило, при обследовании детей в клинике выявляется сочетанная патология желудочно-кишечного тракта, значительно отягощающая течение основного заболевания. По данным некоторых авторов, у 80 % детей первых 2 лет жизни, страдающих диареей, отмечается непереносимость белков коровьего молока и несколько реже других белков пищи.

В табл. 20 представлены основные нозологические формы и группы заболеваний, являющиеся нередко причиной хронической диареи у детей первых лет жизни, с учетом ориентировочной частоты их выявления в детской гастроэнтерологической клинике. Хроническая диарея у детей первых 3 лет жизни чаще всего обусловлена патологией тонкой кишки, что в значительной степени определяется незрелостью местного иммунитета, полостного пищеварения и легкостью возникновения дисбактериоза кишечника. У более старших детей (после 5—6 лет) преобладают заболевания толстой кишки (колиты, функциональные нарушения), в клинической картине которых более выражен болевой синдром, а расстройства стула чаще вызваны его задержкой. Типичный синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз), а также неспецифический язвенный колит встречаются у детей младшего возраста, примерно у 1 на 20—30 случаев хронической диареи. Значительно реже выявляются синдром Швахмана—Даймонда, энтеропатический акродерматит, хлордефицитная диарея и другие заболевания, диагностика или лечение которых имеют специфические особенности.

У детей раннего возраста причиной диареи может быть Непереносимость белка коровьего молока (аллергия к коровьему молоку). Чаще всего в основе этой патологии лежит аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта. В первые 2 года жизни ребенка основным его аллергеном нередко бывает белок коровьего молока и молока других животных, в частности козьего, имеющего сходные с коровьим антигенные свойства. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии не имеет характерных проявлений и наиболее трудно доказуема по сравнению с респираторной и кожной формами. Иммунопатологические механизмы, лежащие в ее основе, связаны с тремя типами аллергических реакций (I, III, IV), часто сочетающихся друг с другом. Помимо аллергии к молоку, у детей первых 2—3 лет жизни среди прочих причинно значимых пищевых аллергенов следует назвать прежде всего яйца, мучные продукты, рыбу. Клинически аллергия характеризуется острой или хронической диареей в сочетании с разнообразными кожными, респираторными, неврологическими симптомами или без них. В острых случаях непереносимости коровьего молока отмечаются частый жидкий стул с примесью крови, рвота. Чаще непереносимость продукта проявляется хронической диареей, тяжесть которой варьирует от неустойчивого стула при хорошем физическом развитии до развития типичного синдрома мальабсорбции с гипотрофией, увеличением размеров живота, полифекалией, стеатореей, ги-попротеинемией, анемией.

Причинами диареи у детей первых лет жизни могут быть Диса-харидазная недостаточность и мальабсорбция моносахаридов, Относящиеся к патологии пристеночного пищеварения и представляющие собой целую группу как наследственно обусловленных (первичных), так и вторичных заболеваний, развивающихся на фоне острого или хронического энтерита (табл. 21). Общим признаком этой патологии является непереносимость углеводов: молочного сахара (лактозы) — при лактазной недостаточности; сахарозы и отчасти мальтозы — при сахарозно-изомальтазной недостаточности; лактозы, сахарозы, глюкозы и галактозы — при мальабсорбции глюкозы — галактозы. Непереносимость соответствующего углевода проявляется в первые же дни после его введения в питание. Выраженность симптомов непереносимости зависит от многих факторов, в том числе и от количества введенного углевода. Чаще всего в клинике встречаются дети с вторичной и поздней, или генетически «отсроченной», лактазной недостаточностью, которая развивается у ребенка после прекращения грудного вскармливания.

Лактазная недостаточность Выявляется в 50 % случаев хронической диареи у детей первых лет жизни, причем чаще в возрасте

Старше I года. Основные клинические признаки: сниженный аппетит, разжиженный стул, метеоризм при употреблении цельного молока, молочных смесей, а также при приеме лактазы во время тестирования. В более старшем возрасте эквивалентом диареи могут быть боли в области живота.

Обычно стул у ребенка частый, жидкий, пенистый, с кислым запахом. Запоры, примесь крови, большое количество слизи в кале нехарактерны.

Первичная сахарозно-изомалътазная недостаточность Является более редкой энзимопатией, чем лактазная, и манифестирует при введении в питание ребенка овощных и фруктовых блюд, соков, сладкого. Вторичная непереносимость сахарозы (тростникового или свекловичного сахара) встречается у детей с выраженной патологией кишечника, лактазной энзимопатией. Нарушение всасывания моносахаридов глюкозы и галактозы обычно носит вторичный характер. Крайне редко первичное нарушение всасывания этих углеводов проявляется с первых дней жизни у ребенка с тяжелой бродильной диареей и представляет значительную сложность для педиатра в отношении построения диеты, поскольку ребенок не переносит молочные продукты, фрукты и овощи.

Патогенез дисахаридазной недостаточности и мальабсорбции моносахаридов определяется наличием у ребенка осмотической диареи, которая вызвана избыточным содержанием негидролизиро-ванных и неабсорбированных углеводов в просвете тонкой кишки. В дистальной части кишечника углеводы утилизируются микрофлорой, в результате чего образуются водород и органические кислоты. Последние задерживают воду в просвете кишки и вызывают осмотическую диарею. Кроме того, происходит бактериальная пролиферация из нижележащих в вышележащие отделы кишечника.

Одной из наиболее частых причин диареи у детей всех возрастных групп является Хронический энтерит, Характеризующийся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки и синдромом мальабсорбции различной степени выраженности. Болезнь, как правило, развивается после острого инфекционного (бактериального, вирусного) энтерита на неблагоприятном фоне (персистирование инфекции, повреждение механизма регенерации, иммунодефицитное состояние, первичная фер-ментопатия). В патогенезе заболевания существенную роль играют нарушения биоценоза кишечника. В зависимости от выраженности нарушений обмена веществ (белкового, жирового, минерального, водно-солевого) выделяют три степени тяжести заболевания. Наиболее тяжелая — III степень. Она представляет собой картину типичного синдрома мальабсорбции, может развиваться у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, в случаях неэффективной санации кишечника от возбудителя и при соблюдении чрезмерно строгой и длительной диеты, ведущей к развитию бел-ково-энергетической недостаточности. Клинически хронический энтерит III степени тяжести отличается от целиакии лишь по характеру стула (менее обильный). Лечение энтерита сложнее, чем лечение целиакии, поскольку при тяжелой форме хронического энтерита отмечается значительное замедление процессов регенерации слизистой оболочки, затруднено ее восстановление.

При Лямблиозе Нередко наблюдаются симптомы хронической диареи, снижение аппетита, тошнота, урчание, переливание в кишечнике, метеоризм, спастические боли в области живота, снижение массы тела. Стул обильный, кашицеобразный, серовато-коричневый, с неприятным запахом, иногда «жирный». Диагноз подтверждается путем лабораторных исследований (обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом, цист при копроскопии) или путем биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При Амебиазе Поражается слизистая оболочка толстой кишки с образованием язвенного процесса, чаще всего в нисходящем отделе кишки, реже в прямой кишке. Стул учащен, кашицеобразный или жидкий, с примесью слизи и крови (цвета «малинового желе»). При эндоскопии одновременно видны язвы на разных стадиях развития. На складках прямой кишки могут образовываться сливные язвенные поверхности, покрытые гноем и фибрином. Типично большое содержание мутной слизи в просвете кишки. Решающее значение для диагноза имеет выявление язвенных изменений слизистой оболочки и амеб в испражнениях больных при многократном исследовании немедленно после дефекации.

Диарея возможна при Синдроме короткой тонкой кишки, Развившемся вследствие оперативного вмешательства. Резекция тонкой кишки вызывает у детей сложные патофизиологические сдвиги в функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта. Значительные изменения последнего обусловлены иссечением илеоце-кального угла (не только удаляется илеоцекальный сфинктер, регулирующий прохождение пищи из тонкой кишки в толстую, но и нарушается транспорт различных пищевых продуктов через стенку кишечника). Основные причины резекции кишечника: кишечная непроходимость, кишечные свищи, опухоли кишечника, мегаколон, травмы, кишечные кровотечения, язвенно-некротический энтероколит. Клиническая картина пострезекционного синдрома не имеет специфических симптомов. У больных обычно отмечаются слабость, недомогание, быстрая утомляемость во время физических нагрузок, эмоциональная лабильность, раздражительность, плохой сон, снижение массы тела, метеоризм, урчание в животе, неустойчивый стул с полифекалией и стеатореей.

Причиной хронической диареи у ребенка раннего возраста может быть Дисбактериоз. Под дисбактериозом в настоящее время понимают сложный патологический процесс, который возникает вследствие нарушения равновесия между макроорганизмом и его симби-отической микрофлорой. Дисбактериоз характеризуется качественным и количественным изменением микрофлоры в виде уменьшения или полного исчезновения нормальных симбионтов (бифидобак-терий, молочнокислых бактерий, бактероидов, полноценной кишечной палочки, энтерококков) и увеличения числа микроорганизмов, в норме отсутствующих или встречающихся в незначительных количествах (условно-патогенная флора). Факторы, приводящие к развитию дисбактериоза, многообразны. Это прежде всего острые заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной и вирусной этиологии, хронические воспалительные и дискинетиче-ские процессы в органах пищеварения, ферментопатии, гнойно-инфекционные болезни (сепсис, пневмония, отиты, омфалиты и т. д.). Довольно часто причинами возникновения дисбактериоза у детей являются нарушения питания, применение антибиотиков, химио-препаратов, гормонов. У новорожденных и детей грудного возраста дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности, раннего перевода на искусственное вскармливание, а также заболеваний матери (токсикозы беременности, маститы и др.).

В условиях нарушенного микробного равновесия снижается функциональная активность нормальной микрофлоры, а условно-патогенная флора приобретает качественно новую характеристи-

Ку: токсигенность, вирулентность, патогенность. В результате дисбиотический процесс становится патологическим для организма, он может усугубляться переселением микроорганизмов из толстой кишки в вышележащие отделы пищеварительного тракта — в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего дисбактериоз кишечника проявляется синдромом затяжной или хронической диареи. В этих случаях характерны постепенное начало, жидкий или неустойчивый стул с примесью слизи, умеренная выраженность кишечных расстройств, торпидное течение. Возникая при хронических гастроэнтерологических заболеваниях (70—100%), дисбактериоз осложняет их течение, вызывая дискинезию кишечника, желчевыво-дящих путей, аллергические проявления.

К более редким заболеваниям, сопровождающимся хронической диареей у детей первых лет жизни, относятся целиакия, имму-нодефицитные состояния и др. Целиакия — хроническое универсальное нарушение всасывания в тонкой кишке. Поражение тонкой кишки обусловлено стойкой непереносимостью глиадиновой фракции глютена — белка злаковых. В этих случаях характерна картина биопсийного материала тонкой кишки: кишечные ворсинки укорочены, атрофированы, крипты углублены, собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, эозинофилами и плазмо-цитами, среди последних преобладают IgA-продуцирующие клетки. Болезнь наследуется по доминантному типу, около 80 % больных являются носителями антигена HLABB.

Клинические проявления целиакии колеблются от генерализованной тяжелой мальабсорбции до почти нормального состояния здоровья. Наиболее типичные симптомы — отставание массы тела и задержка роста, мышечная гипотония, увеличение живота, рвота и анорексия, задержка психического развития; возможные отеки, изменения пальцев в виде «барабанных палочек», запоры; диарея возникает в конце первого, на втором году жизни, стул обильный, «жирный», серого цвета, зловонный.

При наличии у ребенка хронической диареи и склонности его к тяжелым рецидивирующим бактериальным (стафилококк, стрептококк, палочка инфлюэнцы — при дефиците гуморального иммунитета), вирусным или грибковым инфекциям, а также к заболеваниям, вызываемым простейшими (при дефиците клеточного иммунитета), можно предположить развитие Иммунодефицитного состояния. При хронической диарее у детей первых лет жизни практическое значение имеют транзиторная гипогаммаглобулине-мия грудных детей и селективная недостаточность IgA. Последняя диагностируется при снижении в сыворотке крови IgA до 0,2 г/л и более, причем этот результат должен быть подтвержден при динамическом исследовании. Выявляется также дефицит секреторного IgA в слюне и дуоденальном содержимом.

При селективном дефиците IgA ребенок страдает рецидивирующими респираторными инфекциями, различными синдромами, сопровождающимися хронической диареей. У него чаще выявляются лямблиоз, целиакия, неспецифический язвенный колит, возможно присоединение аутоиммунных заболеваний.

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. Это вирусное заболевание, характеризующееся избирательным поражением Т-хелперов. При СПИДе у детей, кроме отставания в физическом развитии, снижения аппетита, лихорадки, лимфоаденопа-тии, пневмонии, гепатоспленомегалии, отмечается хроническая рецидивирующая диарея. Характерен кандидоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Диагностика основана на обнаружении возбудителя или специфических антител к ВИЧ и клинических проявлениях болезни.

Псевдомембранозный энтероколит, Вызванный приемом антибиотиков, также может сопровождаться диареей. У детей раннего возраста такое осложнение чаще обусловлено применением ампициллина, линкомицина, клиндамицина. Этиологическим фактором заболевания считаются энтеротоксинпродуцирующие клостридии. В тяжелых случаях выражены явления гемоколита, при эндоскопии обнаруживается прилипший к нормальной слизистой оболочке экссудат кремовато-белого цвета, образующий перепонки.

Неспецифический язвенный колит Характеризуется воспалительно-язвенным поражением толстой кишки, с рецидивирующим гемо-колитом, анемией и гипотрофией. Это заболевание встречается одинаково часто у детей всех возрастов, чаще у мальчиков. При ректо - и колоноскопии выявляются эрозивные, язвенные и псев-дополипозные изменения слизистой оболочки толстой кишки. На первый план в этиологии заболевания у детей раннего возраста выступает аллергия к молоку, одним из симптомов клинической картины является диарея.

Муковисцидоз — системное заболевание наследственного гене-за, в основе которого лежит универсальное поражение экзокрин-ных желез, сопровождающееся тяжелым нарушением функции пищеварительного тракта и органов дыхания. Встречается преимущественно в виде смешанной легочно-кишечной формы (90 %), реже в более легкой кишечной форме. Синдром мальабсорбции обусловлен дефицитом панкреатических ферментов. Заболевание начинается в раннем возрасте. У новорожденного отмечаются желтуха, мекониальный илеус, в дальнейшем — дефицит массы тела, отставание в физическом развитии, увеличенный живот, частые бронхо-легочные заболевания, очень обильный, «жирный», зловонный стул. Характерен рецидивирующий энтерит с обезвоживанием, развитием алкалоза. Аппетит всегда хороший. Содержание хлоридов и натрия в потовой жидкости увеличено — более 60 ммоль/л. Необходима постоянная терапия панкреатическими ферментами.

К достаточно редким, но возможным причинам диареи относятся следующие заболевания. Первичная кишечная лимфангиоэкта-зия— аномальное развитие лимфатических сосудов кишечника. При этом вследствие потери иммуноглобулинов и лимфоцитов через желудочно-кишечный тракт развиваются иммунная недостаточ-

Ность (содержание лимфоцитов ), белково-дефицитная энтеропатия, сопровождающаяся" отеком, стеатореей. Нарушается всасывание жиров с длинной цепью. В диете ребенка эти жиры (животного происхождения) должны быть заменены триглицеридами со средней цепью (жиры растительного происхождения).

Дефицит энтерокиназы. Энтерокиназа является ключевым ферментом протеолитических процессов в кишечнике. Дефицит энтерокиназы приводит к нарушению усвоения белков с развитием тяжелой формы энтеральной недостаточности. Активность липазы и амилазы не изменена. С рождения у ребенка наблюдаются выраженная диарея, задержка развития, гипопротеинемия и появление вторичных отеков. Возможна легкая степень стеатореи.

Абеталипопротеинемия — наследственное заболевание, в основе которого лежит врожденная патология липидного обмена с нарушением транспорта и всасывания жиров. С периода  у детей отмечаются снижение аппетита, задержка развития, обесцвеченность кала, полифекалия, вздутие живота. К 10 годам могут появиться признаки поражения нервной системы (атаксия, тремор), пигментная дегенерация сетчатки. Слизистая оболочка кишечника не способна образовывать хиломикроны и бета-липо-протеины. В крови снижены показатели холестерина (0,2—0,8 г/л) и других липидов. Оболочка эритроцитов имеет зубчатые выросты (акантоциоз), эритроциты не образуют монетных столбиков.

Хлордефицитиая диарея — врожденное нарушение всасывания хлоридов в подвздошной кишке. Проявляется с первых дней жизни тяжелой водной диареей, выраженными нарушениями баланса электролитов (гипокалиемия, гипохлоридемия) и метаболическим алкалозом. Другие механизмы кишечного всасывания остаются неизменными. Необходимы постоянная терапия электролитами, введение жидкостей.

Энтеропатический акродерматит. Причиной заболевания является нарушение процесса всасывания веществ, содержащих цинк. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Вскоре после рождения у ребенка на границе кожи и слизистых оболочек (вокруг глаз, рта, ануса) возникает сыпь, присоединяются хроническая диарея, иногда стеаторея, отставание в физическом развитии, алопеция. Содержание цинка в крови резко снижается. Кожные проявления и диарея стихают после назначения препаратов цинка. Заместительная терапия должна продолжаться всю жизнь.

Синдром Швахмана—Даймонда Характеризуется ферментативной недостаточностью поджелудочной железы, сочетающейся с нейтропенией, низкорослостью больного и аномалией костей. Клинически синдром сходен с муковисцидозом, но встречается в 100 раз реже. Ребенок страдает тяжелыми рецидивирующими инфекциями и нарушением кишечного всасывания. Стул кашицеобразный, блестящий, обильный. Нейтропения может быть легкой и эпизодической, часто сочетается с тромбоцитопенией, гипопласти-

Ческой анемией. У 50 % больных встречается дисхондроплазия ребер. Содержание хлоридов в секрете потовых желез нормальное. В грудном возрасте необходимо назначать ребенку дополнительно панкреатические ферменты, в дальнейшем болезнь протекает в более легкой форме.

Синдром раздраженной толстой кишки. В основе этиопатоге-неза болезни лежит нарушение двигательной активности толстой кишки, которое определяется психологическими факторами. Измененная перистальтика обусловливает появление спазмов или, наоборот, атонии, выделение избыточного количества слизи и воды в кишечнике, что приводит к дисбактериозу, изменению реакции рН химуса с неполным расщеплением углеводов, жиров и белков. При этом заболевании у детей раннего возраста стул жидкий, частый (3—4 раза в сутки), но с утра может быть оформленным. Дегидратации и потери массы тела обычно нет. Ведущими жалобами являются боль в области живота и диарея. Боль приступообразная, иногда постоянная, чаще разлитая, реже локальная в правом или левом подреберье. Она обычно связана с накоплением газов в соответствующем изгибе толстой кишки, после отхождения газов и опорожнения кишечника стихает. Отмечаются утомляемость, раздражительность, потливость.

При лабораторных исследованиях, проведенных для оценки функционального состояния органов брюшной полости, патологических изменений, как правило, не выявляется. Большое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы обследования, которые позволяют исключить органическую патологию толстой кишки. Рентгенологические исследования кишечника чаще всего свидетельствуют о расстройстве моторной функции (гипо - или гипертония).

Амилоидоз тонкой кишки. Первичный амилоидоз встречается редко, вторичный развивается при хронических заболеваниях (остеомиелит, туберкулез, бронхоэктазы, ревматоидный артрит и др.). Диффузное поражение тонкой кишки проявляется похуданием, чувством тяжести в животе, ощущением дискомфорта, реже умеренными болями. Больного беспокоят метеоризм, урчание, упорные поносы, снижение аппетита. Отмечаются значительные нарушения процесса всасывания в кишечнике: при копроскопии обнаруживаются жир, жирные кислоты и мыла в большом количестве.

Изредка хроническая диарея может наблюдаться при Туберкулезе кишечника. В этих случаях в жидких каловых массах обнаруживаются слизь, гной, примесь крови. При обследовании выявляются увеличенные, плотные лимфатические узлы в брыжейке (чаще в илеоцекальной области), болезненные при пальпации. Иногда в начале болезни могут быть запоры, сменяющиеся поносом с признаками стеатореи. Диагноз подтверждается клиническими и бактериологическими данными.

Дифференциальная диагностика хронической диареи представлена в табл. 22.




 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека позволяет стабилизировать санитарно-эпидемиологическую обстановку в Российской Федерации, а по некоторым показателям значительно ее улучшить. Только в 2011...

РАЗДЕЛЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЗДОРОВЬЕ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВОМ, РАБОТОДАТЕЛЯМИ И НАСЕЛЕНИЕМ

Для разделения этой ответственности в странах с развитой рыночной экономикой используют: •   софинансирование населением и работодателями медицинской помощи — раздельные взносы на ОМС работодателей и работников, соплатежи пациентов в момент...

НЕДОСТАТКИ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ

Программа ОНЛС (ДЛО) реализуется с 2005 г. в рамках Федеральных законов от 17 июня 1999 г. № 178 «О государственной социальной помощи» и от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ...

ЖЕЛТУХА

ЖЕЛТУХА

Желтуха — это окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них желчных пигментов. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек визуально диагностируется при содержании билирубина в...

АПНОЭ

АПНОЭ

Апноэ — длительная задержка дыхания. Значительное число новорожденных с асфиксией рождается в состоянии Первичного апноэ. В этом случае кожные покровы ребенка синего цвета, наблюдаются мелкие движения век и губ, иногда...

СТРУКТУРА РЕАКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ РЕБЕНКА И ПОДРОСТКА

Многообразные и чрезвычайные по силе раздражители военного времени (воздушное нападение, артиллерийский обстрел во фронтовых полосах, гибель близких на глазах у ребенка, сцены фашистских зверств, зрелища пожаров), обусловили массивность проявлений, глубину...

ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РФ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИ…

Для повышения доступности населению специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях здравоохранения за счет средств федерального бюджета Минздрава РФ установлен определенный порядок направления граждан в эти учреждения (приказ от 16...

Одна таблетка аспирина в день может значительно снизить риск развития рака

Одна таблетка аспирина в день может значительно снизить риск развития рака

Одна таблетка аспирина в день может резко снизить шансы  от наиболее распространенных видов рака, по данным исследования Университетской больницы "Королева Мэри" в Лондоне. Как сказал профессор Джек Кузик, Исследователи подсчитали,...

МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

По определению Всемирной Организации Здравохранения, планирование семьи включает предохранение от нежелательной беременности, свободный выбор количества и времени рождения детей в зависимости от возраста и здоровья родителей. В 2000 году была...

УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ «НЕРВНОГО КАШЛЯ» И НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСУДИСТО-ВЕГЕТАТИВНЫХ ЯВЛЕНИЙ

При «нервном» кашле, сердцебиении, неприятных ощущениях со стороны сердца не следует проявлять тревоги при ребенке и фиксировать на этих симптомах внимание. В головном мозгу создается стойкий очаг патологического инертного возбуждения....

Как не поддаваться желанию съесть что-нибудь сладенькое

Как не поддаваться желанию съесть что-нибудь сладенькое

Мы предлагаем несколько способов, чтобы снизить потребление сахара и не чувствовать необходимости сладостей. Читайте этикетки   Половина сахара, потребляемого происходит от вкусных блюд, таких как соусы, заправки для салатов,...

ПОСЛЕРОДОВОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

ПОсле родов в организме женщины начинается новая серьезная перестройка. После отделения плаценты снижается уровень гормонов эстрогена и прогестерона. Начинают в большом количестве производиться гормоны, необходимые для лактации, такие как окситоцин...

ЦЕЛЕБНЫЕ СВОЙСТВА ГЛИНЫ

У глины целебных свойств немало. Среди прочих установили следующие. Способность поглощать болезни Вот что написал доктор медицины Хайнс Баттенберг из Франкфурта на Майне в книге «О лечении болезней посредством земли»...

Приключения алкоголя в человеческом организме

Как алкоголь попадает в организм - это понятно: всасывается из желудочно-кишечного тракта. Количество кишечного и желудочного содержимого, его состав (например, жиры замедляют всасывание алкоголя, а газированная минералка его ускоряет) и...

ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (НОРПЛАНТ)

ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (НОРПЛАНТ)

Норплант — вживляемые под кожу имплантаты (капсулы небольших размеров длиной 35 мм и диаметром 2,5 мм, выделяющие активное гормональное вещество). Норплант считают классическим препаратом этой группы. Однократного введения Нор-планта достаточно...

ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Информация (лат. informatio - разъяснение) — общее понятие, обозначающее сведения, совокупность каких-либо данных и знаний. Процесс передачи информации предполагает наличие минимум трех составляющих; источника информации. ее потребителя и средств передачи....

Мифы о «шлаках» и правда о токсинах

Начиная любой серьёзный разговор о здоровье, необходимо в первую очередь избавиться от любой недостоверной, «мифологической» информации - и опираться на факты. Это касается как объективного представления о состоянии собственного организма...

wume.ru