Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицинского страхования.

Застрахованный гражданин имеет право:

•   на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, - в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

•   выбор страховой медицинской организации подачей заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

•   замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован;

•   выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

•   выбор врача;

•   получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

•   возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей в организации предоставления медицинской помощи;

•   возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей в организации и оказании медицинской помощи;

•   защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением. содержащимся в универсальной электронной карте.

Для получения полиса ОМС застрахованный гражданин подает заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному гражданину полис ОМС либо временное свидетельство в случаях, которые определены правилами ОМС.

Для обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в территориальных фондах ОМС созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС.

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации защищают права застрахованных. При обращении граждан они организуют экспертизу КМП, выявляют виновных, и если пациенту оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта, если качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи контролируют в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объеме оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-

отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом — врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза КМП — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом КМП - врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП.

Порядок применения санкций к медицинским учреждениям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определяются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

wume.ru