СИСТЕМА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Оплата медицинских услуг - один из основных механизмов возмещения затрат в здравоохранении и соблюдения закона воспроизводства.

Существуют различные способы оплаты медицинской помощи, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Они должны отвечать определенным требованиям, обеспечивая доступность и стимулируя повышение КМП. эффективное использование имеющихся ресурсов, профилактическую направленность здравоохранения.

До начала 1990-х гг. оплата медицинской помощи в стране осуществлялась финансированием ЛПУ но смете расходов, которая формировалась на базе единых утвержденных нормативов. Эти средства планировали н выделяли учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов с учетом категории ЛПУ, зависящей от их мощности. Полученные средства расходовали в соответствии со статьями сметы, а по окончании года оставшиеся финансы возвращались в бюджет. Это по существу способствовало экстенсивному развитию здравоохранения, а никак не более рациональному использованию ресурсов.

В конце 1980-х гг. в ряде районов был проведен эксперимент по внедрению в здравоохранение нового хозяйственного механизма, в ходе которого апробирован метод подушевого финансирования. Основной объем бюджетных средств (за исключением средств на капитальный ремонт и приобретение оборудования) стали получать поликлиники, которые должны были за счет полученных средств оплачивать через систему взаиморасчетов услуги, оказанные прикрепленному к ним населению в стационарах, станциями СМП и т.д. Оставшиеся средства оставались в поликлинике. Кроме того, они получили право зарабатывать дополнительные средства, оказывая по договорам услуги предприятиям и населению (в ограниченных объемах). Все это, с одной стороны, должно было стимулировать рациональное использование ресурсов и расширение профилактической работы. смещение акцентов с дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторную, а с другой, приводило в ряде случаев к снижению КМП.

После внедрения ОМС в стране стали использовать новые методы оплаты, рекомендованные, в частности. Федеральным фондом ОМС. Среди них для амбулаторно-поликлинической помощи предложена, например, оплата медицинских услуг (посещений) или случаев завершенного лечения по согласованным тарифам, финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося к амбулаторно-поликлиническому учреждению. Для стационарной помощи возможна оплата по числу фактических койко-дней. дифференцированная по отделениям стационара; оплата за число пролеченных больных по средней стоимости лечения одного больного, оплата за число случаев госпитализации по тарифам. дифференцированным по клинико-статистическим группам или МЭС. Не исключено и финансирование ЛПУ по смете расходов на согласованные объемы помощи. При этом конкретный метод оплаты выбирали территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО).

В системе ОМС есть опыт использования и смешанных способов оплаты медицинских услуг. Например, в Самарской области введены предварительное

подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений и ретроспективная оплата за законченный случай стационарной и скорой медицинской помощи, которую осуществляли страховщики за счет средств фондодержателей -амбулаторно-поликлинических учреждений первичной медицинской помощи. При этом в тариф для оплаты услуг стационара включали все затраты.

Каждый из указанных способов оплаты имеет недостатки и достоинства, подробно представленные как в официальных документах, так и в специальной литературе.

Один из главных недостатков способов оплаты медицинских услуг в системе ОМС - зависимость объема средств, получаемых ЛПУ. от числа оказанных услуг и тарифа на них. Совершенно очевидно, что, будучи заинтересованными в увеличении дохода, ЛПУ. не имеющие возможности повлиять на тариф, вынуждены любым путем наращивать количество услуг исходя из известного тезиса: деньги следуют за пациентом. В результате возникает парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип работы отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских организаций экономически невыгодными. При этом крайне нерационально используются имеющиеся ресурсы, страдает мзтериально-техническая база учреждений. Органы управления здравоохранением и страховые структуры вынуждены создавать защитные механизмы в виде государственных или муниципальных заказов, систем контроля и др.

Для оплаты амбулаторной помощи многими специалистами предложено подушевое финансирование с использованием фондодержания, которое должно способствовать рациональному использованию выделенных ресурсов благодаря экономической мотивации к расширению профилактической работы и связанным с этим уменьшением заболеваемости, снижением числа осложнений и обострений хронических болезней; в уменьшении непоказанной госпитализации и числа вызовов скорой помощи; во внедрении ресурсосберегающих технологий и т.д.

Для оплаты стационарной медицинской помощи ряд специалистов отмечают преимущества метода глобального бюджета, при котором финансируют предварительно согласованный объем медицинской помощи без распределения средств по статьям расходов. Если стационар не выполняет оговоренные объемы, они могут быть оплачены с уменьшающим коэффициентом, а при превышении их - или не оплачивают вообще, или платят по сниженному тарифу. Метод глобального бюджета, естественно, создает стимулы к более эффективному использованию имеющихся ресурсов, но только при условии соответствия выделенных средств согласованному объему помощи.

Важные факторы, влияющие на выбор способа оплаты, — подготовленность инфраструктуры на территории и издержки, связанные с затратами на учет, отчетность и необходимый контроль.

Опыт системы ОМС позволяет выявить еще одну проблему, связанную с оплатой медицинской помощи за счет средств ОМС и из бюджета, поскольку средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения всех расходов медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи по тарифам.

В тариф по ОМС, как правило, включены оплата труда, обязательные начисления на фонд оплаты труда, расходы на медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь и обмундирование; расходы по другим статьям необходимо покрывать за счет бюджетных средств.

На практике нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрывают одновременно из двух этих источников финансирования, несмотря на их разные принципы. Оплату в системе ОМС увязывают с объемом медицинской помощи, бюджетные средства предназначены прежде всего для содержания учреждений независимо от

объема и качества оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание не создает стимулов у медицинского учреждения для повышения эффективности работы и содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.

Единство в методиках ценообразования в здравоохранении, представленных в официальных документах (Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом ФОМС от 12 октября 1995 г. № 72, Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная Министром здравоохранения РФ и президентом РАМН от 10 ноября 1999 г.), и в публикациях специалистов, отсутствовало.

Эта ситуация изменяется с переходом на одноканальное финансирование через систему ОМС. Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ предусмотрено, что тариф на оплату медицинской помощи по ОМС «может включать часть расходов на оплату труда, начисления на оплату труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ. расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу». Причем Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом № 326.

Упомянутым законом предусмотрен расчет тарифов на оплату медицинской помощи в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС. которые включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Причем тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации едины для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, и в случаях, установленных Федеральным законом, - в рамках базовой программы ОМС.

Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) регламентируются порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ).

Законом об ОМС предусмотрено финансовое обеспечение за счет средств ОМС скорой медицинской помощи с 1 января 2013 г. и ВМП с 1 января 2015 г.

Медицинскую помощь по ОМС оплачивают в соответствии с договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС. установленным правилами ОМС. на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

При этом страховым медицинским организациям предоставлены права определять соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с правом не возмещать частично или полностью затраты на оказание медицинских услуг.

Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента

в оплате медицинской помощи для сочетания принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагают два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом варианте речь идет об именных банковских счетах, средства которых можно использовать для оплаты медицинской помощи, во втором — о непосредственной оплате определенной доли стоимости лечения при обращении в ЛПУ. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая льготы для социально незащищенных категорий населения.

Медицинские услуги можно оплачивать и в рамках предпринимательской деятельности медицинских организаций. В соответствии с законодательством дополнительные доходы могут быть получены при оказании населению медицинских услуг сверх объема и условий их предоставления, предусмотренных территориальной ПГГ - оказание медицинской помощи застрахованным гражданам по программе ДМС по договорам со страховыми организациями. Популярно и предоставление гражданам платных медицинских и немедицинских услуг. Еще один дополнительный источник финансирования — предоставление медицинских услуг работникам и членам их семей в рамках прямых договоров медицинских организаций с предприятиями, учреждениями, организациями.

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает право граждан «на получение платных медицинских услуг. предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи».

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006). К оказанию платных медицинских услуг применяют положения Федерального закона РФ «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 г. № 2300-1).

Главные компоненты стратегии расширения платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения - низкая себестоимость и высокое качество.

Реформа системы финансирования здравоохранения, внедрение наиболее прогрессивных способов оплаты медицинских услуг в рамках ОМС могут создать условия для развития приемлемого в социальном плане и отвечающего задачам государства сектора платной медицинской помощи, ориентированного на сегментированный рынок потребителей и не снижающего степень доступности и качества медицинской помощи населению.

wume.ru