Рыночные отношения предполагают наличие конкуренции, свободного выбора поставщиков медицинских услуг (не только коллективного, но и индивидуального — самим пациентом), заключение контрактов между покупателями и поставщиками медицинских услуг, расширение автономии (независимости) поставщиков медицинских услуг от государственного регулирования, вплоть до приватизации государственных учреждений.

При формировании рыночных отношений в здравоохранении закономерно возникают следующие вопросы.

•   Насколько рыночные отношения приемлемы для здравоохранения?

•   Каков должен быть механизм экономики общественного здравоохранения в рыночных условиях?

•   Какие оптимальные варианты взаимодействия общественных (государственных) и частных медицинских организаций?

Несмотря на уже 20-летний опыт экономического развития РФ в рыночных условиях, с повестки дня не снята проблема существования здравоохранения в условиях рынка. Без четкого научного обоснования этой проблемы невозможна выработка правильной экономической стратегии управления здравоохранением.

Общепризнан тезис: рыночные отношения в здравоохранении не могут носить стихийный, нерегулируемый характер, и сфера их действия должна быть ограничена.

Здравоохранение затрагивает жизненно важные проблемы и не сможет, очевидно, целиком и полностью ориентироваться на рыночные отношения. Однако в вопросах о степени распространения рыночных законов в здравоохранении, о характере их действия мнения сильно расходятся.

Выделяют два основных аспекта проблемы:

•   ограничение сферы действия рыночных отношений наличием нерыночного сектора:

•   ограничения в самом рыночном секторе здравоохранения.

Ограничения действия рыночных отношений в здравоохранении вытекают из его специфики, которые, безусловно, накладывают ограничения на действие рыночных отношений, форму проявления экономических законов. Это относится не только к здравоохранению.

Здравоохранение как специфическая социальная сфера имеет особенности, основная из которых - гуманитарная направленность медицины, обусловливающая приоритет медицинских результатов над финансовыми, и действие рыночных отношений в здравоохранении действительно ограничено. Финансовые результаты не должны сравниваться с медицинскими, и не следует решать вопрос о приоритете их показателей. Гуманизм, добросовестность, качество оказания медицинской помощи — обязательные требования в любых случаях, при любых экономических отношениях. Необходимо четко разграничить сферы, где на достижение наилучших медицинских показателей могут использоваться рыночные методы и сферы, где этого необходимо добиваться административными, государственными и другими мерами.

Необходимость сохранения определенного сектора государственного здравоохранения обусловлена социальной значимостью определенных видов медицинской помощи [психиатрия, фтизиатрия, пульмонология (туберкулез), венерология. иммунология (СПИД), борьба с эпидемиями, медицина катастроф и т.д.], которые будут и впредь оставаться на государственном (муниципальном) бюджетном финансировании.

Необходимость существования государственного сектора определяется экономическими и социальными причинами. Действительно, если бы только требования гуманизма предполагали необходимость государственного здравоохранения. то оно должно оставаться бесплатным для потребителя.

Социальная значимость - не только гуманитарная, нравственная в широком масштабе, но и экономическая значимость. Социально значимые виды медицинской помощи значимы и экономически. Экономическая выгода общедоступности определенных видов медицинской помощи связана с выгодой их оказания не только конкретному человеку, но и населению в целом за счет предотвращения значительного ущерба, который может быть нанесен при отсутствии этой помощи. Например, распространение заболеваний или эпидемия из-за отсутствия возможности оказания медицинской помощи небольшому числу больных представляет реальную экономическую опасность для государства из-за высоких производственных потерь, выплат по больничным листам, падения темпов прироста населения, снижения обороноспособности и т.д.

Часто действие чисто рыночных отношений ограничено из-за требований не социальной справедливости, а экономической целесообразности. В определенной ситуации рыночные законы ведут к более высокой затратности, чем государственная регулируемая система здравоохранения. Например, соотношение высокотехнологичной помощи и профилактики.

Далеко не всегда экономическая эффективность определяет развитие здравоохранения. В целом ряде случаев поступают наперекор экономическому расчету, выгоде, прибыли. Необходимо определить, какие виды медицинских услуг могут быть относительно безболезненно отнесены к сфере рыночных отношений (косметология, стоматология и т.д.), какие после соответствующей подготовки (стационарное лечение и т.д.) и где рынок в чистом виде противопоказан (борьба с инфекционными заболеваниями и т.д.).

Споры о рыночных отношениях в здравоохранении часто идут абстрактно, оставляя в стороне вопрос о модели рыночных отношений. Мировой опыт показывает, что здравоохранение может существовать и в различных вариантах рыночных отношений, и в условиях его фактически полного отсутствия.

Нельзя абстрактно судить и об эффективности рыночного и нерыночного здравоохранения, следует сравнивать конкретные экономические модели здравоохра-

нения по конкретным критериям (разные модели более эффективны по разным критериям).

Критерии определения границ государственного сектора здравоохранения:

•   соотношение затрат на оказание бесплатной медицинской помощи с ущербом государства при ее отсутствии;

•   экономические возможности государства;

•   эффективность государственного здравоохранения:

•   уровень благосостояния населения.

Для того чтобы «погоня за рублем», за выгодными видами медицинских услуг не сказалась пагубно на системе здравоохранения в целом, необходимо выработать хозяйственный механизм, сочетающий централизованное бюджетное финансирование ведущих лечебных и научных медицинских центров страны, финансирование за счет региональных и/или местных бюджетов и страховых взносов профилактической работы и т.д., и перевод отдельных видов медицинской помощи на платную основу (минимум на альтернативной основе).

Действия рыночных законов в здравоохранении связаны с особенностями рынка медицинских услуг, вытекающими из специфики товара «медицинская услуга». Причем часто за специфику медицинской услуги принимают признаки, характеризующие отличия услуги как таковой от товара. Так, в качестве специфических черт медицинской услуги часто называют индивидуальность, неотделимость от источника, выделяя в качестве объекта купли-продажи не результат, а процесс деятельности. Однако это характерные особенности услуги как таковой, а не специфики медицинской услуги.

Все это может быть отнесено ко многим другим видам услуг, например к парикмахерским. Между тем медицинские услуги действительно имеют специфические особенности, оказывающие существенное влияние на действие рыночных законов. Медицинская услуга обеспечивает удовлетворение важнейшей жизненной потребности - сохранение здоровья и самой жизни, и она становится незаменимым благом.

Другая специфическая черта медицинской услуги как рыночного товара, ведущая к противоречивости характеристик спроса, - отсроченность последствий оказания медицинских услуг, что затрудняет выяснение истинных причин изменения состояния здоровья. Это тоже ведет часто к приоритету материальных благ в ущерб здоровью.

В здравоохранении далеко не всегда прослеживается прямая связь между затратами и результатами, что оказывает существенное влияние на рыночный спрос, на механизм ценообразования, роль оценки качества оказанной медицинской услуги и ее отражение в цене. Указанные характеристики медицинской услуги ведут к тому, что ее относят к числу товаров, в отношении которых общественное предпочтение обычно важнее индивидуальных предпочтений - «существует примат внешнего аспекта эффекта по отношению к внутреннему эффекту».

Еще одна важная особенность здравоохранения - асимметричность информации: пациенты в отличие, например, от клиентов парикмахерских или салонов красоты не могут оценить реальное качество услуг.

Перечисленные особенности — основные причины ограничений свободы рыночных отношений в здравоохранении и вмешательства государства. Причем ограничения касаются именно свободных рыночных отношений, что не означает обязательного ограничения рыночных отношений в здравоохранении вообще. поскольку возможны разные формы проявления рыночных законов.

Наличие нескольких секторов на рынке медицинских услуг (бюджетный, ОМС, ведомственный, платный) накладывает отпечаток и ведет к перераспределению как денежных потоков, так и потоков пациентов. Одно из таких последствий -неизбежное формирование подпольного рынка медицинских услуг со своими

тарифами в секторах, в которых медицинскую помощь предоставляют формально бесплатно. Причем платят не столько за медицинскую услугу, сколько за право попасть в число лиц (в контингент), имеющих право на получение бесплатной помощи.

Особенности рынка медицинских услуг

Особенности рынка медицинских услуг в значительной степени определяются характером спроса, субъектами, предъявляющими спрос на медицинские услуги, что зависит от экономической модели здравоохранения. Выбор системы здравоохранения — выбор не источника финансирования отрасли, а субъекта, который определяет уровень потребности в медицинской помощи, уровень спроса. В условиях товарно-денежных отношений речь, в конечном счете, идет о платежеспособном спросе, и поэтому - об источнике финансирования. На рынок оказывает влияние только спрос, обеспеченный финансированием, наличием средств, т.е. платежеспособный спрос, а не реальная потребность в медицинской помощи, не абсолютный спрос.

В здравоохранении, как и в других сферах, различают абсолютный спрос на медицинскую помощь и платежеспособный спрос. В отличие от многих других видов деятельности существует объективная основа сближения абсолютного и платежеспособного спроса. Это обусловлено тем, что абсолютный спрос на большинство товаров и услуг ограничен пределами человеческой фантазии, а абсолютный спрос на медицинские услуги не безграничен. Медицинские услуги не накапливаются, не хранятся впрок, спрос на них возникает при заболевании. Если услугами парикмахерской или маникюрного кабинета можно пользоваться не только каждый день, но при желании и несколько раз в день, то число ежедневно выполняемых пациенту медицинских процедур всегда ограничено даже при наличии показаний. Соответственно ограничен и абсолютный спрос на эти услуги со стороны конкретного пациента.

Это не означает совпадения на практике абсолютного и платежеспособного спроса. Прогресс в технологиях оказания медицинской помощи связан с применением сложной и дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, для широкого внедрения эффективных методов лечения необходимо длительное время. И абсолютный спрос в медицинской помощи никогда не может быть удовлетворен полностью. Возможна лишь степень удовлетворения платежеспособного спроса — насколько удовлетворены абсолютные потребности населения за счет платежеспособного спроса. Например, насколько удовлетворен спрос на высокотехнологичные операции.

Платежеспособный спрос на медицинские услуги формируется из спроса, предъявляемого государством, предприятиями и населением. Спрос на медицинские услуги со стороны страховых организаций — тот же спрос, опосредован ный системой обязательного или добровольного медицинского страхования.

Платежеспособный спрос государства определяется размером средств, которое оно может выделить на финансирование медицинской помощи. В рыночных условиях платежеспособный спрос государства выражается планом-заказом (госзаказ) государственным или коммерческим структурам на выполнение определенного объема медицинской помощи на определенных финансовых условиях. Подобный заказ государственным (муниципальным) учреждениям здравоохранения реализуется в форме государственного (муниципального) задания. Его аналог в системе ОМС — плановое задание, устанавливаемое комиссией по разработке территориальной программы ОМС. которое устанавливается и для частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Покупатель медицинских услуг, формирующий платежеспособный спрос, -не сам потребитель услуг (население), а третья сторона в лице государственных структур (в системе ОМС — фонды ОМС, государственные учреждения и страхо-

вые медицинские организации, комиссии), которые и определяют уровень спроса на медицинские услуги. Если государство финансирует содержание государственного (муниципального) медицинского учреждения, оно одновременно является и покупателем, и продавцом (поставщиком) медицинских услуг.

Государство — только покупатель медицинских услуг, если оно оплачивает счета частного медицинского учреждения, которое по договору с органами государственной власти оказывает определенные виды медицинской помощи населению.

Платежеспособный спрос предприятий и населения характеризуется возможностью выделения из своих доходов средств на оплату медицинских услуг.

Если за счет платежеспособного спроса, предъявляемого государством и предприятиями, не полностью удовлетворены абсолютные потребности населения, то население вынуждено оплачивать медицинские услуги в частных медицинских учреждениях или платных подразделениях государственных учреждений здравоохранения.

Существуют посредники - страховые медицинские организации, которые либо от имени государства (при обязательном медицинском страховании), либо от имени предприятий и непосредственных потребителей определяют объем спроса на медицинские услуги, заключая с производителями медицинских услуг (медицинскими учреждениями) договоры на оказание медицинских услуг.

Актуальная проблема изучения рыночных отношений в здравоохранении — анализ удовлетворения абсолютного и платежеспособного спроса.

Удовлетворение абсолютного спроса — удовлетворение реальных потребностей — характеризуется степенью направленности государства на оказание медицинской помощи, развитие медицинской науки и зависит от уровня заболеваемости и других факторов, определяющих здоровье, от наличия средств на удовлетворение этих потребностей.

Удовлетворение платежеспособного спроса - степень «освоения» средств, выделенных на здравоохранение, возможность получения медицинской помощи при наличии финансовых ресурсов.

До недавнего времени степень удовлетворения медицинской помощью населения рассматривали в основном как степень обеспеченности населения врачами, больничными койками и т.п. в регионе, городе и селе. Однако эти показатели не характеризовали ни степень удовлетворения абсолютного спроса (поскольку обеспеченность врачами и степень удовлетворения потребности в медицинской помощи — не одно и то же), ни степень удовлетворения платежеспособного спроса.

Платежеспособный спрос на услуги здравоохранения зависит от состояния экономики. Однако эта зависимость проявляется по-разному. При бесплатном здравоохранении залог повышения платежеспособного спроса государством — благополучие предприятий как плательщиков налогов, страховых взносов, обеспечивающее здравоохранение необходимыми финансовыми средствами через бюджеты различного уровня и систему ОМС. При платном здравоохранении платежеспособный спрос определяется уровнем доходов предприятий и населения. При этом благополучие предприятий влияет не только на добровольное медицинское страхование и размер отчислений в фонды ОМС. но и на благополучие его работников, которые могут самостоятельно покупать медицинские услуги. В этой ситуации многое зависит от пропорции распределения национального дохода на прибыль и заработную плату. Существуют еще иждивенцы (например, пенсионеры), чьи доходы зависят от доходности бюджета и государственных внебюджетных фондов.

Одна из характеристик спроса и предложения в условиях рынка — эластичность спроса — ответная реакция объема спроса или предложения на изменение цены.

Если изменение цены приводит к существенному изменению спроса на услугу, то спрос считают эластичным. Если же изменение цены приводит к несущественному изменению спроса, то спрос неэластичный.

Здравоохранение характеризуется чрезвычайно широким спектром оказываемых услуг, и поэтому нельзя говорить об эластичности или неэластичности спроса на медицинские услуги в целом.

Например, нередко полагают, что по логике рыночных законов высокая жизненная важность медицинской услуги приводит к крайне низкой эластичности спроса на медицинские услуги.

Эта характеристика медицинской услуги неоднозначно определяет специфику действия рыночных законов в здравоохранении и, в частности, эластичность спроса. Это неточная характеристика эластичности спроса на медицинские услуги.

Низкая эластичность спроса на медицинские услуги в период острых и тяжелых заболеваний сочетается с высокой эластичностью спроса при легких формах заболеваний, профилактике, хроническом течении болезни, когда при платном здравоохранении семейный бюджет обычно перераспределяется в пользу других статей расходов. Этому способствует неопределенность результата лечения, когда итоги лечения трудно предсказуемы и эффективность затрат средств семейного бюджета неоднозначна.

Спрос на медицинские услуги часто определяется доходами. По мере роста доходов как у отдельных граждан, так и у населения в целом относительная потребность в ряде медицинских услуг растет быстрее, чем спрос на многие другие товары и услуги. Причем это увеличение спроса приходится, как правило, на более качественные и более дорогие услуги.

До недавнего времени не были исследованы проблемы эластичности спроса на медицинские услуги и степень удовлетворения потребности групп населения с различными доходами (рядовые работники, руководители и т.д.). Относительно недавно стали писать об уровне оказания медицинской помощи (в том числе и в денежном выражении) различных социальных слоев. Но это лишь тонкий пласт проблемы, которая актуальна в связи с двумя основными факторами:

•   резким ростом дифференциации доходов;

•   значительным расширением сферы платных услуг в здравоохранении и появлением угрозы снижения в ряде случаев доступности бесплатной медицинской помощи.

У граждан с высокими доходами по мере роста доходов резко растут и затраты на платные медицинские услуги (включая страховку). У граждан с низкими доходами спрос на платные медицинские услуги традиционно низок. Даже при некотором росте доходов спрос остается неэластичным, поскольку не удовлетворены основные потребности в пище, одежде, жилье. При необходимости они стремятся удовлетворить потребности в медицинской помощи за счет бесплатного здравоохранения, соглашаясь выстаивать длинные очереди, ожидать назначенного срока госпитализации и т.д.

При анализе закономерностей изменения рыночных цен на медицинские услуги большую роль играет взаимосвязь различных услуг, в частности их взаимозаменяемость и взаимодополняемость.

Взаимозаменяемые услуги - услуги, которые при определенных условиях могут заменить друг друга. Пример - рентгеновские, ультразвуковые и радиоизотопные исследования; различные виды физиотерапевтических процедур и т.д. Повышение цен на одни из взаимозаменяемых услуг ведет к росту спроса на другие, и наоборот. Для взаимозаменяемых услуг часто характерны общие тенденции в изменении цен.

Взаимодополняемые услуги - услуги, спрос на которые предъявляют одновременно или спрос на одну из них ведет к спросу на другие: операция и сопутствующий наркоз, диагностические исследования. Спрос на одни услуги зависит от изме-

нения цен на сопряженные с ними услуги. Например, рост стоимости наркоза ведет к падению спроса и на платную операцию. Такая взаимообусловленность ведет к тому, что одинаковые по стоимости операции пользуются различным спросом в зависимости от стоимости сопутствующих услуг.

Еще одна особенность спроса на медицинские услуги - неравномерность спроса. Более состоятельные граждане, как правило, меньше нуждаются в медицинской помощи благодаря хорошему питанию, лучшим условиям жизни и т.д. В то же время состоятельные люди чаще обращаются за платной помощью даже при наличии возможности получить ее бесплатно. Они — основные покупатели дорогостоящих услуг и услуг с повышенным сервисом и комфортностью.

Наименьшая потребность в платных медицинских услугах существует у людей наименее состоятельных возрастов — детей, пенсионеров и инвалидов. Они имеют наименьшие доходы, менее всего обращаются за платными услугами. Это связано с системой социальных гарантий, позволяющих бесплатно или на льготных условиях получать первичную и специализированную медицинскую помощь по месту своего жительства.

Колебание цен влияет на эластичность предложения. Если изменение цены приводит к существенному изменению предложения услуг, то предложение эластично. Если изменение цены приводит к несущественному изменению предложения, то предложение неэластично.

Предложение медицинских услуг обеспечивают их производители - медицинские организации (учреждения, частные клиники и т.д.). В первую очередь производят те медицинские услуги, которые пользуются наибольшим спросом.

Уровень производства и предложения медицинских услуг зависит от способности медицинских организаций гибко реагировать на спрос, быстро расширить или свернуть оказание тех или иных услуг. Даже в рыночных условиях объем предложения услуг не подвластен производителям медицинских услуг. Так, снижение объема услуг грозит увольнением работников, нерациональным использованием основных фондов. Увеличение же объемов оказываемых услуг требует увеличения штатов, оборудования, новых площадей, которые требуют времени и свободных средств.

Одна из важнейших особенностей здравоохранения — возможность влияния производителей услуг (медицинские организации) не только на предложение, но и в определенной мере на спрос.

В США в последние десятилетия рост числа врачей значительно превысил рост численности населения. По рыночным законам это должно было привести к относительно дешевым медицинским услугам, однако этого не произошло. Теория экономики утверждает, что предложение и спрос на любой продукт не находятся в прямой зависимости друг от друга. Факторы, обусловливающие сдвиг кривой предложения, отличаются от факторов, вызывающих сдвиг кривой спроса. Однако в отношении врачебных услуг ряд исследователей выдвинули «гипотезу изменения спроса»: врачи способны диагнозами и рекомендациями повысить спрос на их услуги. Следовательно, увеличение численности врачей ведет к повышению спроса на медицинские услуги.

Эта теория получила эмпирическое подтверждение. Проведенные исследования показали: там, где число хирургов больше, спрос на операции растет. При прочих равных условиях 10-процентное повышение доли числа хирургов в численности населения приводит к увеличению на 3% числа операций и повышению цены на них.

Уровень цен на платные медицинские услуги производители могут определять, не только влияя на объем предложения (а также частично и на спрос), но и непосредственно, регулируя уровень цен, по которым они реализуют свои услуги, — это ценовая политика медицинских организаций.

Ценовая стратегия медицинских организаций определяется многими факторами:

•   специализацией:

•   территориальным расположением;

•   мощностью учреждения, его потенциальными ресурсами;

•   квалификацией кадров;

•   состоянием материально-технической базы;

•   перспективным планированием.

Каждая медицинская организация находит свою нишу, ориентируясь на определенный уровень качества, круг потребителей. Ценовую стратегию, отражающую соотношение качества услуги и ее цены, принято отражать в виде, представленном в табл. 10.1.

Выбор той или иной ценовой стратегии определяется не только желанием медицинских организаций, но и их конкурентной борьбой между собой — это ценовая конкуренция.

Ценовая ситуация во многом зависит от соотношения монополизма и свободной конкуренции на рынке. Совершенно очевидно, что «стратегия ограбления» имеет наилучшие шансы реализоваться лишь в условиях монополизма.

В зависимости от конкретного вида медицинской услуги в здравоохранении можно обнаружить как монополию, так и свободную (совершенную) конкуренцию или приближение к ней.

Возможные ситуации, характеризующие различное соотношение на рынке продавцов и покупателей медицинских услуг, принято классифицировать в форме, приведенной в табл. 10.2.

Монополизм в здравоохранении проявляется в двух формах: • монополизм производителей высокотехнологичных и специализированных услуг (специализированные клиники);


•   территориальный монополизм - ситуация, когда при большом числе производителей медицинских услуг в непосредственной зоне досягаемости населения существует одно-единственное медицинское учреждение: это характерно для сельской местности.

Свободная конкуренция (или ситуация, приближающаяся к свободной конкуренции) достигается в здравоохранении соблюдением двух основных условий:

•   распространенную услугу оказывает практически любое медицинское учреждение:

•   на определенной территории присутствует большое число производителей медицинских услуг, что характерно для крупных городов.

Конкуренция производителей приводит к снижению стоимости медицинских услуг как функции затрат двумя путями:

•   медицинские организации стремятся к снижению непроизводительных затрат, экономии, повышению производительности труда, совершенствованию организации своей работы;

•   снижают те цены, высокий уровень которых определяется высоким спросом в связи с ограниченностью предложения услуг.

Одно из важнейших условий свободной конкуренции - возможность свободного выхода на рынок. Причем речь идет не только о непосредственном проникновении на рынок медицинских услуг новых производителей, но и новых капиталов, новой рабочей силы. Необходимо учесть и возможность появления новых производителей на рынке ресурсов, необходимых для оказания медицинских услуг (рынок медикаментов, рынок оборудования, научно-технических разработок).

Рынок медицинских услуг нельзя рассматривать изолированно от других рынков, тесно связанных с ним:

•   рынок медикаментов и расходных материалов;

•   рынок медицинского оборудования;

•   рынок труда медицинских работников;

•   рынок научно-технических разработок в медицине.

Кроме того, являясь потребителем широкого ассортимента продукции самых различных отраслей, здравоохранение тесно связано с такими рынками, как:

•   рынок продовольствия;

•   рынок моющих средств;

•   рынок канцелярских товаров;

•   рынок бытовой техники.

Влияние других рынков на рынок медицинских услуг обусловлено двумя основными факторами.

•   Влияние на уровень затрат. Здравоохранение использует оборудование и материалы, произведенные в других отраслях. Соответственно уровень цен на товары этих отраслей оказывает влияние на уровень затрат в здравоохранении.

•   Влияние на спрос. Сумма средств, которую потребители готовы заплатить за медицинские услуги, определяется не только уровнем цен на медицинские услуги, но и степенью предпочтения. При хорошем положении дел на других рынках возрастают доходы предприятий и граждан, и они готовы больше средств выделять на медицинскую помощь. При экономическом кризисе, росте цен на основные продукты питания финансовые возможности населения снижены, и спрос на платные медицинские услуги падает, платежеспособный спрос населения переориентируется на другие рынки. Туда же устремляются и их доходы.

Здравоохранение оказывает существенное влияние на другие рынки, цены других товаров. При этом многое зависит от системы финансирования здравоохранения. Если оно осуществляется через бюджет путем изъятия на здравоохранение

части налогов, то примерно в равной степени это отражается на всех производителях. Если же через начисление на заработную плату (как в системе ОМС), то в большей степени дорожают товары и услуги с высоким удельным весом в зарплате, что ведет к снижению их конкурентоспособности.

Здравоохранение может существенно влиять на финансовые потоки в стране. Если здравоохранение становится выгодным для инвестирования капитала, то сюда устремляются финансовые средства. Инвестиционная привлекательность во многом определяется государственной политикой — содействием развитию или сдерживанием сферы платных услуг, налоговой политики, системой льгот.

Переход здравоохранения на рыночные отношения предполагает изменения в хозяйственном механизме отрасли (см. рис. 10.1).

•   Изменение статуса медицинских учреждений: трансформация их в юридические лица с достаточно широкими полномочиями.

•   Изменение организационно-правовой формы и формы собственности многих производителей медицинских услуг, формирование крупного сектора коммерческого здравоохранения.

•   Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения. Преимущественно социальные и административные отношения все более становятся гражданско-правовыми, основанными на экономических интересах (платные услуги, система ОМС).

•   Переход от финансирования медицинских учреждений к финансированию оказания медицинской помощи: определение нормативов затрат на лечение определенных заболеваний и оказание медицинской помощи. Соответственно основная задача управления - определение затрат на здравоохранение. исходя из уровня заболеваемости.

•   Изменение принципа финансовых расчетов: не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг медицинских организаций, что характерно не только для ОМС и реализации государственного (муниципального) задания. но и для закупки медицинских услуг у частных производителей.

•   Изменение потоков финансовых средств, направляемых в здравоохранение. Наряду с остающимся финансированием из собранных налогов различных плательщиков (бюджет) расширяется финансирование здравоохранения непосредственно плательщиками налогов, как через отчисления на ОМС (переход на одноканальное финансирование), так и путем добровольного страхования и прямой оплаты медицинской помощи предприятиями и населением.

•   Децентрализация бюджетного финансирования — повышение роли региональных бюджетов и снижение роли федерального бюджета.

•   Увеличение числа источников финансирования: вместо фактически одного источника (госбюджет и небольшая доля доходов от оказания платных услуг) их становится много - страховые средства, средства предприятий и населения, благотворительные взносы и т.д.

•   Рост числа плательщиков — органов, занимающихся финансированием здравоохранения: в дополнение к государственным финансовым органам появляются страховые организации, фонды ОМС, благотворительные и общественные фонды и т.д.

•   Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно становится уже не гарантом всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, а одним из покупателей медицинской помощи населению.

•   Рост объема платных услуг, оказываемых государственными (муниципальными) учреждениями.

Государственно-частное партнерство (ГЧП) - совокупность форм средне-и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно

значимых задач на взаимовыгодных условиях как в области экономики, так и в социальной сфере. На основании опыта зарубежных стран можно выделить следующие виды ГЧП в здравоохранении (рис. 10.1):

•   финансирование медицинских услуг, т.е расширение роли ДМС и введение соплатежей в ПГГ;

•   участие частных страховых компаний в страховании населения;

•   привлечение МО всех форм собственности на равных правах к реализации государственного заказа;

•   строительство и оснащение МО, оказывающих медицинские услуги по ПГГ, — привлечение частных компаний для совместного строительства (концессия);

•   управление государственной собственностью - передача в управление частным компаниям медицинских учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности (концессия).

Концессия подразумевает, что концедент (государство) передает концессионеру право на эксплуатацию природных ресурсов, объектов инфраструктуры, предприятий, оборудования. Взамен концедент получает вознаграждение в виде разовых или периодических (роялти) платежей. Объектами концессионного соглашения в первую очередь являются социально значимые объекты, которые не могут быть приватизированы — такие как аэродромы, железные дороги, объекты ЖКХ и другие инфраструктурные сооружения, в том числе объекты образования и здравоохранения (отношения регулируются Федеральным законом от 12 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»).

Зарубежный опыт развития рыночных отношений и ГЧП в здравоохранении. Внедрение рыночных отношений в странах, финансирующих здравоохранение преимущественно из государственных источников, началось в 1990-х гг. с целью повышения эффективности и прозрачности деятельности объектов системы здравоохранения, в первую очередь поставщиков медицинских услуг. Предполагалось, что конкуренция и расширение потребительского выбора позволят снизить расходы на медицинскую помощь, будут способствовать большей эффективности и снижению бюрократизма системы. Конкуренция может быть также организована между СМО.

щие выполнение различных показателей качества (выполнение каждого из которых оценивается в определенную сумму баллов), что стало примером для многих других стран.

Рыночные отношения также подразумевают использование рыночных инструментов управления: планирование бюджетов, ориентированных на результат; контроль за издержками, оплата по результатам труда, установление целевых показателей деятельности системы здравоохранения и отдельных учреждений, сравнение полученных результатов с лучшими по региону (в стране, за рубежом). Такие подходы в управлении активно использовались при разработке национальных стратегий развития здравоохранения, например в Великобритании. Австралии, Канаде, Новой Зеландии.

Далее проанализирован опыт зарубежных стран по ГЧП в реализации госпрограмм и строительстве учреждений здравоохранения.

Участие негосударственных учреждений здравоохранения в реализации медицинской помощи, оплачиваемой из общественных средств, активно практикуется в таких странах, как Франция и Германия, где около 30% коек - частные (преимущественно некоммерческие), и они успешно участвуют в системе оказания медицинской помощи как за счет общественных, так и за счет частных средств. В Италии, Португалии, Испании около 25% коек — частные (половина из них коммерческие), и все они реализуют медицинскую помощь по программе государственных гарантий. В Великобритании и Скандинавских странах — не более 10% коек сегодня находится в частной собственности, и только несколько лет назад им было разрешено участвовать в реализации ПГГ. Общеевропейская тенденция сегодня - это активное привлечение частных поставщиков для оказания медицинских услуг за счет общественных средств. Выгоды для государственной системы -концентрация расходов не на капитальном строительстве и инвестициях, а на оказании собственно услуг. Более того, возникающая конкуренция между частными и государственными учреждениями способствует повышению эффективности деятельности последних.

ГЧП в части оказания медицинских услуг учреждениями всех форм собственности требует от государства усиления системы контроля качества медицинской помощи, например, через такие инструменты, как аккредитация и лицензирование,

ГЧП в строительстве медицинских учреждений - активно развивающаяся форма взаимодействия частного и государственного сектора в странах ЕС. но имеющиеся данные об эффективности неоднозначны. С одной стороны - участие частного капитала позволяет оптимизировать государственные расходы на инфраструктуру учреждений здравоохранения. Например, по опыту совместного строительства в Великобритании, Германии и Испании известно, что проекты в целом выполняются в срок и в рамках запланированного бюджета. Другие исследователи (Timmins N.. 2005) отмечают, что ГЧП в строительстве медицинских учреждений является экономически неэффективным и требует от государства разработки серьезной нормативной базы, регулирования и создания специальных фондов, что, в свою очередь, может повысить стоимость строительства. ГЧП по этому направлению сотрудничества, как отмечают все исследователи, может быть эффективным только при условии разработки нормативной базы, серьезного экономического обоснования, абсолютной прозрачности контрактных процессов и осуществления государством жесткого контроля над исполнением заказа. Обязательным условием должно стать участие вновь созданного учреждения в реализации программы государственных гарантий. Льготирование строительства частных учреждений возможно только при условии, что данные льготы будут возвращены государству за счет исполнения государственного заказа в установленном объеме.

Передача в управление государственных МО частным компаниям (концессия) часто следует после их совместного строительства. Управление этими МО передается на определенных условиях и на определенный срок. Считается, что частная компания более эффективна в управлении, более эффективно и экономно тратит ресурсы (так как заинтересована в максимизации прибыли), быстрее внедряет современные информационные системы, более заинтересована в удовлетворенности пациентов, чем государственная компания. Это подтверждает опыт ряда медицинских центров в Испании и Германии, находящихся в управлении частных компаний. Вместе с тем имеются данные, что такие компании в погоне за прибылью снижают качество предоставляемых медицинских услуг.

Следует также рассмотреть вопрос о налоговых послаблениях, которые частные компании, участвующие на рынке медицинских услуг, просят от государства. Следует четко понимать, что любое налоговое послабление — это снижение поступлений в бюджет, из которого финансируется солидарная система здравоохранения. В подавляющем большинстве случаев частный бизнес ориентирован на прибыль самой компании и на обслуживание небольшого числа богатых (обеспеченных) граждан или крупных предприятий. Почему деятельность таких организаций должна иметь льготы по налогам или работодателям нужно давать преференции для участия в добровольном медицинском страховании (как это. например. уже происходит в РФ сегодня), вызывает серьезный вопрос. Организаторы здравоохранения за рубежом рассматривают каждый случай налогового послабления только с точки зрения выгоды большинства населения.

В заключение следует отметить, что пример США показал отрицательное влияние «свободных» (т.е. вне государственного регулирования) рыночных отношений на доступность медицинской помощи (см. также главу 11). «Свобода» в деятельности частных страховых компаний и частных поставщиков медицинских услуг (на негосударственном рынке) в США привела к нерегулируемому росту цен на их услуги и сокращению пакета страхования. В результате - неконтролируемый рост расходов на здравоохранение и 50 млн (16%) незастрахованного населения. В этой стране наблюдается ежегодный рост расходов на здравоохранение, превышающий рост ВВП. При статус-кво к 2017 г. расходы на здравоохранение в США увеличатся до 20% ВВП (в 2007 г. - 17% ВВП). Сегодня медицинская помощь в США дороже. чем в среднем в странах Евросоюза: в 3 раза по стационарной помощи, в 6 раз по администрированию и в 2 раза по услугам частнопрактикующих врачей.

Более того, сильное лобби поставщиков медицинских услуг, которые не хотят терять свои высокие доходы (например, заработная плата врачей в США и среднем в 5 раз выше, чем в промышленности), препятствует введению всеобщего ценорегулирования. Справедливости ради необходимо отметить, что рост цен на медицинские услуги в США обусловлен также высокой инновационностью предоставляемой помощи и ростом распространенности хронических неинфекционных заболеваний, на лечение которых расходуется 75% средств здравоохранения.

Результаты использования рыночных отношений и ГЧП в здравоохранении противоречивы и зависят от используемых форм этих отношений и партнерства. Все организаторы здравоохранения констатируют, что рыночные отношения необходимо использовать только в том случае, если это приносит однозначную пользу государственной системе здравоохранения, и при жестком контроле со стороны государства. В противном случае происходит неконтролируемый рост цен на медицинские услуги и снижается доступность медицинской помощи населению. Приватизация медицинских организаций (больниц) является неприемлемой для большинства стран с развитой рыночной экономикой.

Рыночные отношения в здравоохранении РФ. Адаптация отечественного здравоохранения к рыночным условиям — достаточно сложный и длительный процесс. Его этапы — принятие федеральных законов:

• от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»:

•   от 08 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений»:

•   от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

•   от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Принятие законов преследует цель формирования сети производителей медицинских услуг, адекватных рыночным условиям хозяйствования.

Потребности населения в здравоохранении могут обеспечиваться разными способами с привлечением производителей медицинских услуг любых организационно-правовых форм. Для обоснования выбора способов обеспечения населения бесплатными медицинскими услугами необходим анализ эффективности традиционного способа как с точки зрения целесообразности ориентации на государственные (муниципальные) учреждения и использования других организационно-правовых форм, так и соответствия условий их существования задачам обеспечения потребностей населения на современном этапе.

Внедрение рыночных отношений и ГЧТТ в здравоохранение РФ должно быть выгодно для большинства населения (а не только той его части, которая хочет «зарабатывать» на здравоохранении). ГЧП требует организации жесткого контроля государства за ценами на медицинские услуги и за доступностью медицинской помощи населению.

Для РФ необходимо рассмотреть вопрос о возможности:

•   организации прозрачной конкуренции между СМО (при условии соханения некоммерческого характера деятельности СМО в системе ОМС) и конкуренции между поставщиками медицинских услуг всех форм собственности (там, где это возможно, и при усилении госконтроля КМП);

•   продолжения внедрения дифференцированной системы оплаты труда медицинских работников с учетом качества медицинской помощи (при условии, что общий ФОТ возрастет, как минимум, в 2 раза);

•   расширения автономии государственных и муниципальных поставщиков медицинских услуг (при условии сохранения некоммерческого характера их деятельности, невозможности приватизации и сохранения субсидиарной отвитстне-пюсти собственников);

•   активного участия частных поставщиков медицинских услуг в реализации государственного задания, в том числе в части ВМП, что позволит сократить очередность по этим видам помощи и сэкономит государственные средства, расходуемые на инвестиции.

Перспективным направлением может стать также совместное строительство инфраструктуры учреждений здравоохранения, но для этого требуется предварительная разработка нормативной и методической базы.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ЖЕНЩИНАМ, КОРМЯЩИМ ГРУДЬЮ

Ваше решение вскармливать ребенка грудью поможет вам избежать многих проблем. Вместе с тем, возможны трудности, но с ними можно справиться. Примерно на третий день, когда моло-зивное молоко сменяется зрелым, у...

ОСНОВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

ОСНОВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

▲ Диагностика основных неотложных состояний. ▲ Срочная помощь при неотложных состояниях. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Это продолжительная стойкая обструкция дыхательных путей, при которой снимавшие ранее приступ астмы бронхолитики не дают эффекта. В...

ДИЕТЫ:ПОЧЕМУ ОНИ НЕ ДЕЙСТВУЮТ

ДИЕТЫ:ПОЧЕМУ ОНИ НЕ ДЕЙСТВУЮТ

С возрастом мы становимся полнее. Ловкие дельцы быстро сообразили, что на производстве диетических продуктов различных видов можно сделать огромные деньги. Везде мы сталкиваемся с беззастенчивым надувательством, цифры же показывают, что...

РЕБЕНОК САМ ПОДБЕРЕТ ПОДХОДЯЩИЙ РЕЖИМ

Режим дня — это правильное распределение во времени и правильная взаимопоследовательность в удовлетворении физиологических потребностей организма: бодрствования, сна и кормления, а также своевременная смена различных видов деятельности во время бодрствования. ...

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

По состоянию на 2011 г. скорую медицинскую помощь населению оказывали 2940 станций скорой медицинской помощи (247 самостоятельных станций и 2693 станции в составе других учреждений), 49 больниц скорой медицинской помощи...

Защита персональных медицинских данных в информационных системах

По ГОСТ Р 50922-2006 система защиты информации - совокупность органов и (или) исполнителей, применяемой техники защиты информации, объектов защиты информации, организованная и функционирующая по правилам и нор- мам, установленным соответствующими...

Цистит у женщин симптомы, препараты, лечение в домашних условиях. Хронический цистит

Цистит  у женщин симптомы, препараты,  лечение в домашних условиях. Хронический цистит

Цисти́т (от греч. κύστις — пузырь) — воспаление мочевого пузыря. В урологической практике термин «цистит» часто используют для обозначения симптоматической мочевой инфекции, с воспалениями слизистой оболочки ...

Консультативно-диагностический центр для детей

Консультативно-диагностический центр для детей

Правила устанавливают порядок работы КДЦ для детей в медицинских организациях. оказывающих медицинскую помощь, за исключением организации КДЦ для детей с проявлениями туберкулезной инфекции. КДЦ дли детей медицинского учреждении создают дли...

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Понятие «медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» закреплено в статье 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В номенклатуру должностей...

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

В 1870 году учеными были обнаружены полезные микроорганизмы, живущие в кишечнике человека. Это была настоящая сенсация, ведь до этого желудочно-кишечный тракт человека считался стерильным. Вскоре русский ученый Илья Мечников продемонстрировал...

9 причин, почему вы должны пить томатный сок каждый день

9 причин, почему вы должны пить томатный сок каждый день

9 причин, почему вы должны пить томатный сок каждый день Томат обычно используется для салатов или соков. Тем не менее его редко пьют как сок. Это большая ошибка. Этот сок...

ЦЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЦЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Цель паллиативной помощи пациенту в поздней стадии активного прогрессирующего заболевания и с небольшой предполагаемой продолжительностью жизни -максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорения или отдаления смертельного исхода (рис. 5.7). Активную...

Ешьте эти продукты ежедневно и вы будете иметь идеальную кожу

Ешьте эти продукты ежедневно и вы будете иметь идеальную кожу

Вы устали от использования различных дорогостоящих и часто неэффективных кремов? Попробуйте диетическую еду для идеальной кожи. Красный перец Красный перец можно есть сырым и приготовленным. Один перец содержит больше,...

НАРУШЕНИЕ СНА

Нарушение сна — очень частое проявление невротического состояния у детей. Согласно учению И. П. Павлова, сон имеет «спасительное» охранительное значение для мозга. Благодаря ему утомленная нервная система восстанавливается, так как...

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО АППАРАТА

У детей младшего возраста нередко наблюдается так называемый нервный кашель. Особенно часто такой кашель встречается после тяжело, с «закатыванием» протекавшего коклюша и держится месяцами. Первоначально кашель возникает в связи с...

Острицы у взрослых и детей симптомы, лечение, таблетки, народные средства

Острицы у взрослых и детей симптомы, лечение, таблетки, народные средства

Остри́цы (лат. Enterobius) — род нематод из семейства оксиурид[en] (Oxyuridae), паразитирующих в кишечнике человека (или шимпанзе) и вызывающих энтеробиоз. Острицы – это мелкие гельминты белого цвета, которые, попадая к человеку...

ЗДОРОВЫЕ ЗУБЫ у детей

ЗДОРОВЫЕ ЗУБЫ у детей

КАкой будет улыбка малыша в будущем, определяется задолго до его появления на свет. Это обстоятельство, однако, не отменяет бдительного наблюдения за тем, как растут его первые зубки. Предприняв энергичные действия,...

wume.ru