В Концепции развития здравоохранения России до 2020 г. подчеркнута необходимость принятия действенных мер для развития службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании ПМСП детям и подросткам. Это в полной мере отвечает рекомендациям ВОЗ и Конвенции ООН «О правах ребенка».
В учреждениях первичного звена здравоохранения должно реализовываться до 90% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи.
Законодательно ПМСП детям определена как основная система оказания медицинской помощи, включающая профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение детского населения.
ПМСП детям для приближения ее к месту жительства или обучения формируют по территориально-участковому принципу, предусматривающему образование групп обслуживаемых детей по месту жительства или учебы, в определенных педиатрических организациях.
• ПМСП включает:
♦ первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
♦ первичную врачебную медико-санитарную помощь;
♦ первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами. другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям оказывается врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и ВОН (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая тех. которые работают в учреждениях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Для оказания ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций создают подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
При наличии медицинских показаний участковые врачи-педиатры, ВОП (семейный врач), медицинский персонал образовательных учреждений направляют детей на консультации к врачам-специалистам медицинских учреждений гй специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в здравоохранении РФ. утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н, с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. № 94н.
Ведущая структурная единица оказания ПМСП детям - амбулаторно-поли-клинические учреждения, выполняющие основной объем профилактики, диагностики и лечения. Исторически на всех этапах становления и развития службы охраны материнства и детства амбулаторно-поликлинические учреждения несли ответственность за весь объем и КМП детям на уровне первичного звена.
Значительное ухудшение здоровья детей в конце XX—начале XXI в. во многом произошло вследствие отсутствия социальных программ по профилактике и коррекции нарушений здоровья и развития, оздоровления и лечения, Сохранение, укрепление и восстановление здоровья детей, предупреждение хронизации функциональных расстройств, исхода хронических заболеваний в инвалидность и преждевременной смертности — актуальные проблемы общества, госудзрства и здравоохранения.
Основа системы медицинского обеспечения детей - контроль состояния здоровья и факторов, определяющих его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, своевременное и адекватное лечение, в том числе восстановительное, комплексная реабилитация, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов. Все это составляет различные аспекты профилактической работы.
Один из наиболее значимых компонентов профилактики деятельность системы здравоохранения. В ее структуре существуют службы, основная задача которых - профилактическая работа. В системе педиатрических учреждений эту функцию выполняют детские поликлиники (поликлинические отделения), где предусмотрена профилактика на индивидуальном, семейном и групповом уровнях.
Кроме того, в последние годы сформирована достаточно новая организационная форма первичной профилактики - Центры здоровья по формированию здорового образа жизни детей.
Детская поликлиника (поликлиническое отделение)
Общие положения. Детская поликлиника - ведущее учреждение в системе сохранения и укрепления здоровья детей. Она координирует деятельность всех других амбулаторно-поликлинических учреждений, занимающихся вопросами охраны здоровья детей в этом регионе и на этой территории: КДЦ, поликлиник для подростков и молодежи, центров планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья и др.
Ключевая проблема совершенствования медицинской помощи детям на уровне первичного звена - расширение спектра решаемых детскими поликлиниками задач для сохранения, укрепления и восстановления здоровья, внедрение современных методов диагностики и лечения, в том числе восстановительного. комплексной реабилитации, повышение ее роли в системе межведомственного взаимодействия по охране здоровья детей.
Детская поликлиника - ЛПУ, обеспечивающее оказание профилактической. диагностической, оздоровительной, лечебной, реабилитационной помощи по территориальному и цеховому принципу прикрепленных детей, обучающихся и воспитывающихся в образовательных учреждениях или учреждениях социальной защиты детей-инвалидов (учреждения дошкольного, общего и специального среднего, начального и среднего профессионального образования, интернаты* детские дома, приюты, интернаты для детей-инвалидов). Поликлинике отвечает за качество оказываемой медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе детям всех возрастов.
Выполняя координирующую роль в системе охраны здоровья детей, поликлиника собирает, обобщает и анализирует информацию из медицинских учреждений о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного и психического здоровья детей. Па основании получаемых сведений определяют приоритетные направления профилактической, оздоровительной, лечебной и коррекционной работы. формируют задачи по охране здоровья детей на соответствующей территории и по соответствующим уровням.
Кроме того, поликлиника организует и координирует межведомственное взаимодействие с учреждениями образования (школами, профессиональными училищами. профессиональными колледжами и др.), социальной защиты, обеспечения правопорядка, военными комиссариатами и др.
Детская поликлиника - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение (отделение) медицинской организации для профилактической, консультативной, диагностической и лечебной помощи детям, не предусматривающая круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Поликлиникой как самостоятельной медицинской организацией руководит главный врач; поликлиникой как структурным подразделением медицинской организации - заместитель главного врача (заведующий отделением).
Детские поликлиники финансируются из муниципальных бюджетов, средств фондов ОМС различного уровня и средств федерального и регионального бюджетов. выделяемых на реализацию федеральных и региональных целевых программ. Дополнительные объемы финансирования выделяют из региональных бюджетов
при передаче функций с уровня субъекта РФ на муниципальный уровень. Кроме того, привлекают внебюджетные источники финансирования.
Материально-техническую базу амбулаторно-поликлинических учреждений формируют в соответствии с федеральными нормативами (Порядок оказания педиатрической помощи) и стандартами оказания медицинской помощи.
В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка ОКЯ зания педиатрической помощи» (от 16 апреля 2012 г. № 366н) определены задачи детской поликлиники:
• иказание профилактической, консультативно-диагностической и лечебной помощи прикрепленным детям;
• патронаж беременных участковым врачом-педиатром;
• первичный патронаж новорожденных и детей до 1 года жизни;
• сохранение и пропаганда грудного вскармливания новорожденных;
• аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни, не прошедших обследование на нарушение слуха в родовспомогательном учреждении;
• передача информации о новорожденных и детях первого года жизни с нарушениями слуха, выявленными при аудиологическом скрининге, в центр (кабинет) реабилитации слуха, направление детей с нарушениями слуха и центр (кабинет) реабилитации для диагностики;
• профилактические осмотры детей, в том числе в образовательных учреждениях;
• организация рационального питания детей до 3 лет и детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях;
• санитарно-гигиеническое воспитание и обучение детей и их родителей (законных представителей);
• санитарно-просветительская работа с детьми и родителями (законными представителями) о своевременном выявлении и лечении детских болезней и формировании здорового образа жизни;
• медицинские осмотры учащихся образовательных учреждений перед началом и во время производственной практики в организациях, работники которых подлежат предварительным и периодическим медицинским осмотрам:
• наблюдение за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
• иммунопрофилактика инфекционных болезней;
• проведение профилактических мероприятий для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности детей, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С. ВИЧ-инфекции, выявление факторов риска заболеваний;
• организация и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний;
• выявление групп риска заболевания туберкулезом с помощью туберкулино-диагностики и туберкулезного рекомбинантного аллергена:
• консультация детей врачами-специалистами и направление на консультации к специалистам в другие медицинские организации (при отсутствии их в поликлинике);
• направление детей при наличии медицинских показаний на стационарное обследование и лечение:
• оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых и обострении хронических заболеваний, травмах. отравлениях и других неотложных состояниях:
• обеспечение работы стационара на дому, дневного стационара:
• диагностическая и лечебная работа на дому:
• диспансерное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями, детьми-инвалидами. детьми с патологией, выявляемой при неонатальном скрининге. их своевременное оздоровление;
• охрана репродуктивного здоровья детей;
• организация индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов:
• определение медицинских показаний и направление детей на санаторно-курортное лечение, в том числе детей, имеющих право на получение НСУ:
• экспертиза временной нетрудоспособности родителей (законных представителей) заболевших детей и работающих детей:
• направление детей при наличии медицинских показаний на медикп-социальную экспертизу для установления инвалидности:
• оказание медико-социальной, психолого-педагогической и правовой помощи детям и семьям, в том числе детям-инвалидам, детям с заболеваниями, выявленными при неонатальном скрининге, защита прав детей, профилактика социального сиротства, беспризорности:
• врачебное профессиональное консультирование и медицинская профориентация:
• медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе;
• медико-социальная подготовка детей к поступлению в образовательные учреждения;
• медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления;
• внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий в педиатрическую практику:
• подготовка медицинских документов при передаче медицинского наблюдения за детьми в городскую (районную) поликлинику по достижении ими совершеннолетия:
• клинико-эпидемиологический анализ уровня и структуры заболеваемости детей в районе обслуживания;
• анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности у детей на обслуживаемой территории:
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности поликлиники в установленном порядке.
Задачи детской поликлиники определяют ее структуру и кадровый состав (перечень специалистов, число их должностей).
Структура и кадровое обеспечение детской поликлиники. Широкий спектр задач детской поликлиники предполагает непрерывность и преемственность медицинского наблюдения и контроля здоровья детей до достижения ими возраста 18 лет. внедрение профилактических технологий, оказание всех видов медицинской помощи по месту проживания и в образовательных учреждениях. диктует необходимость совершенствования структуры поликлиники и распределения решаемых задач между ее подразделениями.
Подразделения детской поликлиники в полной мере в соответствии со своими функциями решают задачи по охране здоровья детей и вопросы межведомственного взаимодействия.
Структурные подразделения определены приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи, организации деятельности и структуры детской поликлиники» (от 1(> апреля 2012 г. № Зббн) (рис. .5.10).
Структура поликлиники:
• административно-хозяйственная часть;
• информационно-аналитическое отделение (регистратура, организационно-методический кабинет или кабинет медицинской статистики):
• лечебно-профилактическое отделение (педиатрическое: кабинеты участковых врачей-педиатров, кабинет здорового ребенка, прививочный и процедурный кабинеты, кабинет обеспечения работы стационара на дому);
• дневной стационар (помещение для приема детей, палаты для размещения детей, помещение для медицинского персонала, санитарная комната, туалет для медицинского персонала, туалет для детей и их родителей, комната для отдыха родителей);
• консультативно-диагностическое отделение (кабинеты врачей-специалистов. функциональной диагностики, лучевой диагностики, лаборатория);
• отделение неотложной медицинской помощи;
• отделение медико-социальной помощи;
• отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях;
• отделение восстановительной медицины;
• в составе отделения восстановительной медицины или как самостоятельные подразделения — кабинеты охраны зрения, аллергодиагностики. ингаляционный, физиотерапевтическое отделение (кабинет), кабинеты лечебной физкультуры, массажа;
• централизованное стерилизационное отделение.
Кроме того, в поликлинике необходимо предусмотреть помещения для колясок. приема вызовов на дом. приемно-смотровой фильтр-бокс с отдельным входом.
В настоящее время назрела необходимость переноса части объема медицинской помощи из стационарного в амбулаторный сектор. Это касается прежде всего планового обследования (особенно подростков 15-17 лет), планового противореци-дивного лечения, лечения детей без показаний к круглосуточному наблюдению и контролю их состояния. При этом оптимальный вариант организации помощи — стационарозамещающие формы: стационар на дому, дневной стационар. Кроме перечисленных преимуществ, такие организационные формы работы экономически целесообразны.
Учитывая непрерывное медицинское наблюдение за детьми вплоть до достижения совершеннолетия и новую структуру, штаты поликлиники формируют ИЗ высококвалифицированных специалистов, владеющих не только вопросами медицинского обеспечения детей в возрасте до 1 года, раннего, дошкольного, младшего и среднего школьного возраста, но и проблемами физиологии, патологии, профилактики. лечения и реабилитации в старшем подростковом возрасте — 15-17 лет включительно. Кроме того, необходимы знания в области социальной защиты. медико-социального обеспечения и правовой защиты детского населения и семей. их воспитывающих, в том числе детей-инвалидов.
В связи с расширением спектра задач, стоящих перед детской поликлиникой. обоснованы и разработаны новые нормативы медицинского и прочего персонала детских поликлиник (поликлинических отделений — приказ Минздрава России от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»).
При разработке нормативов учтены современные особенности уровня и структуры заболеваемости детей всех возрастов, состояния физического развития. степень значимости распространенных факторов, влияющих на здоровье на различных этапах развития. Кроме того, учтены наиболее значимые причины инвалидности и смерти детей в разные возрастные периоды, медицинские ограничения выполнения социальных функций на разных этапах развития ребенка и в старшем возрасте (табл. 5.5),
Очевидно, что штаты врачебного, сестринского и прочего персонала поликлиник значительно увеличены по сравнению с действовавшими нормативами (приказ Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371 и приказ Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2006 г. № 320 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371»).
Впервые введены должности врача-ревматолога, инфекциониста, врача-педиатра кабинета здорового ребенка, отделения неотложной медицинской помощи. игделения медико-социальной помощи, врача отделения восстановительной медицины, врача-педиатра дневного стационара, врача по гигиене детей и подростков.
Определены штаты немедицинского персонала: юрисконсульт, социальный работник, медицинский психолог, логопед.
Значительно расширены штаты за счет детского хирурга, травматолога-ортопеда, детского уролога-андролога. детского кардиолога, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, педиатра отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.
Стандарт оснащения детской поликлиники, в том числе ее отдельных структурных подразделений, разработан и представлен в Порядке оказания педиатрической помощи. Соблюдение этого стандарта обязательно. В то же время в соответствии с региональными и местными финансовыми возможностями стандарт может быть расширен