Один из основных путей повышения КМП - минимизация ошибок стандартизацией процессов оказания медицинской помощи.

Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования стандартов медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего КМП и защиту прав пациентов. За последние 10-15 лет в экономически развитых странах созданы соответствующие отраслевые нормативная правовая база и организационные структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и медицинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной медицины.

За рубежом под стандартом медицинской помощи чаще всего понимают клинические рекомендации. Клинические рекомендации - документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию о диагностике и лечении определенных заболеваний. Цель - повышение КМП. снижение необоснованных назначений, внедрение современных методов диагностики и лечения заболеваний.

Документ разрабатывается профессиональными медицинскими обществами на основании комплексной оценки клинической эффективности и безопасности медицинских вмешательств, т.е. в клинические рекомендации включают медицинские технологии с доказанной эффективностью и безопасностью. В наиболее качественных клинических рекомендациях медицинские вмешательства ранжированы в зависимости от уровня доказательности, т.е. обоснованности назначения. Наиболее доказаны (уровень А) медицинские вмешательства, эффективность которых обоснована в рандомизированных клинических исследованиях - исследования, в которых больные распределены по группам случайно и использована контрольная группа больных, принимавших плацебо. Наименее доказаны (уровень С) медицинские вмешательства, эффективность которых основана на мнении эксперта. От других источников информации (руководств) клинические рекомендации отличаются краткостью и разработкой по специальной методике.

Для комплексной оценки медицинских технологий (которые включают в клинические рекомендации и государственные перечни услуг и ЛС) правительства многих стран создали специальные Агентства оценки медицинских технологий. Для унификации процессов разработки и применения клинических рекомендаций создано Международное общество разработчиков клинических рекомендаций.

Среди разновидностей стандартов, регламентирующих оказание медицинской помощи медицинскими работниками, существуют также протоколы, планы ведения больных, МЭСы. Под протоколами за рубежом часто понимают регламент проведения медицинского вмешательства, который должен быть жестко соблюден, а любое отклонение от него должно быть аргументировано врачом. В Российской Федерации протоколы (отраслевые стандарты) появились в середине 1990-х гг., когда началась стандартизация медицинской помощи. До 2003 г. эти протоколы утверждались министерством, регистрировались в Минюсте России и считались обязательными для исполнения. С 2003 г. в связи с принятием закона «О техническом регулировании» протоколы стали называть стандартами, и они носят рекомендательный характер.

Планы (алгоритмы) ведения больных — адаптированные к условиям конкретной медицинской организации клинические рекомендации, т.е. они описывают порядок и перечень медицинских вмешательств при определенных заболеваниях в зависимости от кадровых и материально-технических ресурсов организации. В Российской Федерации разработаны типовые планы ведения больных для многопрофильного стационара.

МЭС — документ строго ограничительного характера, который использовали в субъектах РФ в середине 1990-х гг. для ограничения врачебных назначений и дней пребывания больного в стационаре. Большинство МЭС содержали перечни услуг и

ЛС, которые разрешено применять при определенном заболевании в рамках ПГГ, и часто их подготавливали без научного обоснования.

Таким образом, в наиболее общем понимании стандарты медицинской помощи по заболеваниям — документы рекомендательного характера, которые предназначены, с одной стороны, для повышения КМП, с другой - могут служить инструментом рационального применения медицинских вмешательств (услуг), т.е. снижения непроизводительных издержек при оказании медицинской помощи.

Если в стандарт медицинской помощи включены только определенные медицинские услуги и ЛС (например, только из перечня услуг или ЛС с учетом экономических ограничений), эти документы носят ограничительный характер, т.е. показывают врачу, что он может назначить больному в рамках ПГГ. Важно при разработке стандартов четко определять цели их использования, соблюдать прозрачные методы и технологии разработки. Содержание стандартов должно быть обоснованным и достаточным по объему для быстрой ориентировки врача в диагностике и выборе тактики лечения. В противном случае эти документы снизят КМП и принесут вред пациенту. Экономисты для расчета стоимости лечения заболеваний могут использовать стандарты медицинской помощи для создания более упрощенных документов (МЭС), которые уже не предназначены для врачей.

Таким образом, основные отличия клинических рекомендаций от ограничительных стандартов и МЭС в том, что их формируют без учета обеспеченности финансовыми ресурсами.

Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими обществами, стандарты разрабатываются Минздравом России или специальными комиссиями на основе клинических рекомендаций с участием профессиональных медицинских обществ и всех заинтересованных сторон (медицинских сестер, пациентов, производителей фармацевтических препаратов и медицинской техники и др.). Причем сначала определяют эффективность медицинской технологии по установленным критериям, а затем формируют стандарт (рис. 7.1).

В целом, системная стандартизация в здравоохранении (стандартизация технологий оказания медицинской помощи - ее часть) направлена на создание и совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступ-

ность и гарантию высокого качества медицинского обслуживания по основным направлениям стандартизации:

•   медицинские технологии;

•   санитарно-гигиенические технологии;

•   образовательные стандарты;

•   организационные и управленческие технологии;

•   информационные технологии;

•   технологии обращения лекарственных средств;

•   технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по надзору в здравоохранении и подразделяются на:

•   зарегистрированные в Государственном реестре новых медицинских технологий Минздрава России;

•   утвержденные методическими рекомендациями Минздрава России;

•   утвержденные письмами Минздрава России;

•   утвержденные приказами Минздрава России;

•   утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов Минздрава России:

•   зарегистрированные как изобретения;

•   не зарегистрированные.

ВЫВОДЫ

Таким образом, для повышения качества медицинского обслуживания населения в РФ необходимо разработать национальную политику управления качеством, единые методы оценки качества, в том числе систему индикаторов. Целевые значения показателей качества медицинского обслуживания необходимо установить для каждого уровня управления здравоохранением в соответствии с лучшими показателями в субъектах РФ и за рубежом.

Необходимо реализовать комплекс мер для интеграции деятельности различных субъектов контроля КМП в многоуровневую систему управления качеством медицинской помощи.

Для совершенствования взаимодействия субъектов контроля КМП при сохранении их автономности целесообразно в каждом регионе создать постоянно действующий Координационный совет обеспечения КМП при органе исполнительной власти субъекта РФ, в состав которого должны входить представители органов управления здравоохранением, лицензирующих органов, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, врачебных ассоциаций, объединений пациентов, научных организаций. Необходимые функции Координационного совета:

•   разработка территориальных программ обеспечения КМП и их согласование с медицинскими учреждениями:

•   мониторинг выполнения, определение значений индикаторов качества в регионе;

•   сбор и аналитическое обобщение данных о качестве медицинской помощи;

•   создание рейтингов медицинских организаций и т.д.

В крупных многопрофильных больницах и поликлиниках целесообразно создать службу обеспечения КМП, которая сможет не только организовать внутренний контроль, но и разработать программы улучшения организации медицинской помощи для повышения ее качества.

Очень важно для эффективной деятельности таких систем использовать экономические методы управления, в частности механизмы мотивации, направленные на заинтересованность в повышении КМП и ее организации всех субъектов системы здравоохранения.

wume.ru