Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой модели, важное звено которой — ОМС.

ОМС - сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

ОМС - одна из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения — призвано обеспечить государственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге в этом заинтересовано общество.

Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования -размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как правило, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения (либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким обра-

зом, большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе — непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязанности.

В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируют за счет:

•   доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, пеней и штрафов:

•   средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

•   средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС;

•   доходов от размещения временно свободных средств;

•   иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховой случай ОМС - событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение ОМС — предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи страхователя, обладающие обезличенным характером.

Основные принципы ОМС:

•   обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС;

•   устойчивость финансовой системы ОМС;

•   обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;

•   государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика;

•   создание условий для обеспечения доступности и КМП. оказываемой в рамках программ ОМС.

Субъекты ОМС - застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).

Страхователи для работающих граждан - организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы,адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

Страховщик в ОМС - ФОМС, некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.

Участники ОМС — территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую деятельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

Болезнь Дауна — наиболее частая хромосомная аномалия, обусловленная трисомией по 21-й паре хромосом. Частота заболеваемости 1:700 живорожденных. Клиническая картина. Болезнь проявляется олигофренией, мышечной гипотонией, недостаточностью эндокринных желез (особенно щитовидной) и...

НАРУЖНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЛИНЫ

Использование глины для наружного применения дает весьма быстрый результат. Практически нет лекарственного средства, равного ей по эффективности. Как приготовить глину Глиняную массу или полужидкий глиняный раствор следует готовить следующим образом....

Бамбуковые палочки

Японское online гадание на бамбуковых палочках Это предсказание описывает достаточно отдаленное будущее, и его ответы, возможно, будут более актуальны только спустя два, а то и три, месяца после...

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 32) определен новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи — паллиативная...

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПИТАНИИ

В 1870 году учеными были обнаружены полезные микроорганизмы, живущие в кишечнике человека. Это была настоящая сенсация, ведь до этого желудочно-кишечный тракт человека считался стерильным. Вскоре русский ученый Илья Мечников продемонстрировал...

КОГДА И ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ НАБИРАЮТ ВЕС

Самопроверка: для вас ли эта книга? 1. Есть ли у вас сейчас или был ранее ПМС? 2. Испытываете ли вы (или раньше испытывали) в предменструальный период постоянный голод? 3. После 18 лет вы...

УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ «НЕРВНОГО КАШЛЯ» И НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСУДИСТО-ВЕГЕТАТИВНЫХ ЯВЛЕНИЙ

При «нервном» кашле, сердцебиении, неприятных ощущениях со стороны сердца не следует проявлять тревоги при ребенке и фиксировать на этих симптомах внимание. В головном мозгу создается стойкий очаг патологического инертного возбуждения....

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ И НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛА…

Федеральная служба осуществляет свою работу в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. № 154 «Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия...

КАК СПРАВИТЬСЯ С ДЕТСКОЙ АГРЕССИЕЙ

В определенный момент, а именно, с началом школьной жизни, ребенок начинает понимать, что, кроме близких, которые любят его «просто так», существуют и другие люди, вовсе не обязанные его любить и...

ЗДОРОВЫЕ ЗУБЫ у детей

ЗДОРОВЫЕ ЗУБЫ у детей

КАкой будет улыбка малыша в будущем, определяется задолго до его появления на свет. Это обстоятельство, однако, не отменяет бдительного наблюдения за тем, как растут его первые зубки. Предприняв энергичные действия,...

КАШЕЛЬ

Кашель — физиологический защитный механизм, способствующий выведению из дыхательных путей слизи, экссудата или инородного тела. У здорового ребенка кашель не наблюдается, и поэтому его появление в таком случае рассматривается как...

ДХАРМА И БХАКТИ: СУПРУЖЕСКИЕ КОНФЛИКТЫ

ИЛ. Глушкова Екто Бахира Дзатвед, проживавший в XIV в. в священном городке Пайтхане на Декане, брахман, большой знаток шести шастр и прочей санскритской премудрости, как-то за едой посетовал, что в...

SOS дисбактериоз

Педиатры до сих пор не пришли к единому мнению о том, что такое дисбактериоз: болезнь или симптом заболевания, причина недуга или его следствие. Так или иначе, родители часто задаются вопросами...

Система Здравого Смысла

Название системы отражает её основополагающий принцип - опору на ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ! Другими словами, каждое предпринятое вами в рамках системы действие должно иметь ясный и понятный вам смысл. А выполняться это...

ПОСЛЕРОДОВОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

ПОсле родов в организме женщины начинается новая серьезная перестройка. После отделения плаценты снижается уровень гормонов эстрогена и прогестерона. Начинают в большом количестве производиться гормоны, необходимые для лактации, такие как окситоцин...

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное кровотечение наблюдается в детском возрасте достаточно часто. Оно проявляется постгеморрагической ане- Мией, развитие которой зависит от скорости кровотечения. Интенсивное кровотечение сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, головокружением, тахикардией,...

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

Только некоторые из вышеописанных контрацептивных методов признаны в настоящее время, потому что основные требования, предъявляемые к контрацептивам, — надёжность в применении (высокая контрацептивная эффективность), отсутствие вредного влияния на организм женщины...

СТРУКТУРА РЕАКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ РЕБЕНКА И ПОДРОСТКА

Многообразные и чрезвычайные по силе раздражители военного времени (воздушное нападение, артиллерийский обстрел во фронтовых полосах, гибель близких на глазах у ребенка, сцены фашистских зверств, зрелища пожаров), обусловили массивность проявлений, глубину...

wume.ru