Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой модели, важное звено которой — ОМС.

ОМС - сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

ОМС - одна из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения — призвано обеспечить государственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге в этом заинтересовано общество.

Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования -размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как правило, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения (либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким обра-

зом, большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе — непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязанности.

В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируют за счет:

•   доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, пеней и штрафов:

•   средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

•   средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС;

•   доходов от размещения временно свободных средств;

•   иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховой случай ОМС - событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение ОМС — предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи страхователя, обладающие обезличенным характером.

Основные принципы ОМС:

•   обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС;

•   устойчивость финансовой системы ОМС;

•   обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;

•   государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика;

•   создание условий для обеспечения доступности и КМП. оказываемой в рамках программ ОМС.

Субъекты ОМС - застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).

Страхователи для работающих граждан - организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы,адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

Страховщик в ОМС - ФОМС, некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.

Участники ОМС — территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую деятельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.

wume.ru