Нарушение функции мочеиспускания представляет чрезвычайно частое явление, с которым близкие ребенку лица обращаются к врачу. Несмотря на огромное количество посвященных этому симптому работ, вопрос до сих пор окончательно не разрешен. Однако теоретические концепции И. П. Павлова относительно «сторожевых пунктов» в коре мозга позволяют в настоящее время наметить верный путь изучения и лечения этого симптома.

Данные литературы говорят о большой распространенности ночного недержания мочи. Так, И. Вернон-Брайтуэйт (J. Vernon-Braithwait) наблюдал среди 500 детей, посетивших амбулаторию, у 22% энурез. По данным этого автора, 87% его пациентов никогда не были опрятными.

Совпадающие цифры дает Я. Ядот-Декроли (J. Jadot-Decroly), среди 315 пациентов которого, в возрасте до 6 лет, страдавшие энурезом составляли 22,8%. По данным Гомбургера (Gomburger), среди таких больных преобладают мальчики.

Как известно, в раннем детстве мочеиспускание является чисто рефлекторным актом, при котором рефлекторная дуга образуется путями II, III, IV крестцовых нервов, замыкаясь в спинномозговом центре (в конусе).

Центры же произвольного мочеиспускания расположены в головном мозгу. Они включаются по мере роста ребенка и регулируют рефлекторную деятельность мочевого пузыря.

Функция регулирования заключается в задержании или возбуждении тонуса рефлекторного спинномозгового центра. В. М. Мухин полагает, что автоматическое раздражение наполненного пузыря, достигая коркового центра, у детей иногда не вызывает пробуждения и волевого сознательного акта мочеиспускания; в этих случаях указанное раздражение, достигнув коркового центра, обусловливает определенный характер сновидений (обычно поиски уборной). Вслед за этим из коркового центра, находящегося в состоянии торможения, исходит псевдоволевой импульс, вызывающий торможение сфинктеров, сокращение детрузора и выделение мочи.

Чаще всего энурез проявляется в ночные часы, иногда же и днем, и ночью, реже только днем. Дневной энурез обычно возникает в момент, когда увлеченный игрой ребенок задерживает позыв на мочеиспускание, пока не оказывается мокрым. Это явление можно наблюдать и у рассеянных детей. Ночной энурез — очень распространенное явление, начинающееся нередко с первых лет жизни и длящееся годами. Однако, как правило, энурез

особенно часто встречается в более раннем детстве; в дальнейшем он становится значительно более редким и обычно в период полового развития прекращается. На первом году жизни ребенок еще не может регулировать функции своего мочевого пузыря и мочится под себя.

При скоплении известного количества мочи (около 200 мл) и внутрипузырном давлении, достигшем приблизительно 5 мм ртутного столба, мочеиспускание осуществляется чисто рефлекторным путем. Когда же центральная нервная система ребенка, управляющая функцией его мочевого пузыря, достигла окончательного развития, рефлекс заменяется произвольным актом (причем уже при значительно меньшей степени давления мочи в пузыре). Умственно глубоко отсталые дети иногда продолжают мочиться под себя и став взрослыми.

Д. Вуллиами (D. Vulliamy) приводит данные о сравнительном количестве мочи, выделяемой днем и ночью детьми, страдающими энурезом. В лечебном учреждении у 46 детей 4—12 лет, получавших одинаковую диету, собиралась и измерялись моча днем с 6 до 18 часов и ночью с 18 до 6 часов утра. Среди детей было 22 ребенка, страдавших энурезом. Сколько-нибудь заметной разницы в выделяемом днем и ночью количестве мочи у больных и здоровых детей установлено не было.

И. Вернон-Брайтуэйт (J. Vernon-Braithwait) отмечает, что у многих детей, страдающих энурезом, наблюдается недостаточное напряжение детрузора, вследствие чего у них даже при малом давлении мочи происходит сокращение пузыря.

Высаживание на горшок в определенные периоды времени, когда имеется основание думать, что пузырь наполнен, создает у ребенка связь между наполнением пузыря и необходимостью его опорожнения, что подкрепляется ощущением давления мочи в пузыре.

Ребенок овладевает навыком опрятности в разные сроки. В значительной мере этот срок зависит от воспитания в нем этого навыка. С 9—10 месяцев ребенка нужно систематически высаживать на горшок, и тогда вскоре он начинает сам «проситься» днем на горшок. Однако напоминать ребенку ночью о необходимости помочиться нужно до 6—7 лет. В коре головного мозга имеется так называемый «сторожевой пункт» (И. П. Павлов), обусловливающий способность спящего человека, несмотря на глубокий сон, ощущать позыв на мочеиспускание. Этот, как говорит Павлов, «сторожевой пункт» в мозгу вырабатывается у ребенка к 2 годам.

Г. Клакенберг (G. Klackenberg) путем опроса матерей 315 детей в возрасте до 7 лет установил время, с которого дети ночью переставали мочиться под себя, но не мог выявить соотношения между этим временем и тем сроком, когда началась «тренировка» (выработка навыка). С года были сухи лишь 7,9% детей. Время окончания физиологического энуреза варьирует в широких пределах.

В литературе предложены разные группировки детей, страдающих энурезом.

С. Потоцкий различал четыре типа таких детей:

1.    Расторможенные, полные протеста дети, которые мочатся под себя, чтобы «дразнить» родителей и учителей.

2.    Заторможенный дети, у которых энурез служит проявлением страха.

3.   Беспокойные, «отсутствующие» дети, которые легко отвлекаются любым внешним раздражителем и забывают, что им надо помочиться.

4.    Безразличные дети, проявляющие недостаточный интерес к выработке у себя навыка опрятности.

Причины ночного недержания мочи не однородны. Мы не будем останавливаться на тех случаях недержания мочи, которые объясняются грубо органическими причинами: эпилептическим припадком, недоразвитием позвоночника (spina bifida, — расщепление дужек поясничных и крестцовых позвонков), слабость детрузора, хотя ряд авторов не без основания считают, что spina bifida еще не является причиной энуреза [Лебовичи (Lebovici), Гомбургер, Сапперт (Sappert) и др.]. Надо думать, что невротический синдром возникает в наиболее слабой системе организма.

Чаще всего приходится встречаться с ночным недержанием мочи, связанным с психогенными факторами (испуг, огорчение, страх и другие неприятные переживания). Нам многократно приходилось наблюдать появление энуреза в качестве реакции на помещение в ясли у избалованных единственных детей. Все то, что вызывает чрезмерное торможение мозга во сне и ослабление его «сторожевых» функций, служит причиной энуреза.

Поэтому естественно, что испуг, травмирующая ситуация, приведшие к образованию больного пункта в коре мозга, могут вызвать нарушение навыка опрятности. Очаг раздражения, обусловленный больным пунктом, создавая вокруг зону торможения, снижает возбудимость «сторожевого пункта» в коре мозга.

За рубежом психическим переживаниям большое значение придает Гомбургер, И. Зонне (I. Zonne), Лебови-чи, Г. Мора (G. Mora) и др. И. Зонне, между прочим, подчеркивает тяжелое отягощение детей, страдающих энурезом.

Н. И. Красногорский обращает внимание на то, что ночной энурез является результатом патологической возбудимости пузырно-спинномозговых иннерваций. Порог раздражения этих иннерваций у детей, страдающих энурезом, резко снижен, и уже небольшое количество мочи вызывает рефлекс опорожнения мочевого пузыря.

Нередко энурез как временное явление возникает у детей, перенесших истощающие заболевания, приводящие к ослаблению мускулатуры мочевого пузыря. Кроме того, у детей младшего возраста, только что овладевших навыком опрятности, последний после тяжело протекавшей инфекции может утратиться подобно тому, как нередко утрачивается навык ходьбы и речи (как более поздние навыки, приобренные ребенком).

Не вполне ясен вопрос, возникает ли энурез при глубоком сне ребенка, когда торможение разливается по коре и снижается возбудимость ее «сторожевого» пункта, от интенсивности раздражения которого зависит пробуждение при сигнале со стороны полного пузыря.

В. М. Мухин примыкает к авторам, полагающим, что недержание мочи чаще бывает при неглубоком сне. Подтверждение этому он видит в том, что у страдающих энурезом часты сновидения, содержанием которых является позыв на мочеиспускание, а как известно, сновидения имеют место при неглубоком сонном торможении. Той же точки зрения придерживаются Лебовичи и др.

Исследование биотоков мозга во время сна у страдающих энурезом детей и взрослых показало, что мочеиспускание может возникать на разной глубине сна. Во время глубокого сна энурез бывает чаще у детей раннего возраста. У взрослых он обычно наблюдается во время пробуждения, когда электроэнцефалография обнаруживает α-активность высокой амплитуды и большой длительности.

Авторы работы по изучению биоэлектрической активности мозга у страдающих энурезом — К. Дитман и К. Блинн (К. Ditman и К. Blinn) — полагают, что взрослые во время мочеиспускания находились в гипнотическом, или «диссоциированном», состоянии: они отрицали факт мочеиспускания и убеждались в нем, лишь пощупав мокрую простыню.

И. Вернон-Брайтуэйт среди детей, страдавших энурезом, отмечал 68% страдающих гиперсомнией, в то время как среди других детей их было всего 23%.

Е. М. Пултон и Е. Гинден (Е.М. Poulton и Е. Hinden) измеряли в течение дня количество мочи, выводимой детьми, страдающими энурезом. Каждые три часа детей будили, и они опорожняли свой пузырь. ¾ детей имели ночью необычно большое количество мочи, гораздо больше, чем ребенок может вывести за один раз. Авторы полагают, что вопрос идет либо о врожденном физиологическом варианте, либо о патологическом явлении, приобретенном в силу неблагоприятных условий жизни. Наряду с этим они выделяют случаи, где энурез является следствием аномалии функций пузыря или результатом психических потрясений.

У. Кальдуей (W. Kaldewey) рассматривает энурез как физиологическое явление и считает, что нет достаточных оснований утверждать, будто ребенок с 2 лет уже владеет навыком опрятности.

Ночное недержание мочи оказывает очень отрицательное влияние на психику ребенка. Дети стыдятся своего «порока», стремятся его скрыть, болезненно реагируют на насмешки других детей и на упреки взрослых.

У них развивается стремление избегать общества детей, возникает ощущение своей неполноценности, развивается робость, чувствительность, неуверенность в своих силах, иногда упрямство, аффективные вспышки (патологическое развитие личности).

Приведем несколько наблюдений, рисующих возникновение недержания мочи у детей после перенесенной ими психической травмы.

1. Коля Б., 9 лет. Страдает ночным недержанием мочи и заиканием.

Семейный анамнез без патологических отклонений. Беременность матери, роды, развитие ребенка протекали нормально. В 5 месяцев и в 2½ года болел малярией. В З½ года был напуган коровой, после чего появилось ночное недержание мочи и заикание. До этого прекрасно владел навыками опрятности и имел вполне развитую речь. Ребенок находится в конфликтной ситуации: мать не живет в семье. Коля воспитывается мачехой, сравнительно xo-рошо относящейся к ребенку.

В соматическом состоянии уклонений от нормы не отмечается, если не считать лейкоцитоз (л. 10200); РОЭ 10 мм в час. Незначительная анизокория.

Мальчик охотно общается с детьми, оживлен. В беседе с врачом обнаруживается конфликт. На все вопросы дает негативные ответы. «Ты маму любишь?» (мачеху зовет тетей).— «Не люблю, она меня шлепает». «С кем ты дома живешь?» — «Ни с кем». «Сколько тебе лет?» — «Нисколько». — «Где ты живешь?» — «Нигде».— «А у тебя есть игрушки?» — «Нет игрушек» и т. д.

После стационарного лечения ребенок был выписан в хорошем состоянии.

В данном случае ночное недержание мочи возникло у опрятного до тех пор ребенка во временной связи с действием сверхсильного раздражителя — внезапно приблизившейся коровы. Невротический симптом задержался вследствие длительно травмирующей ситуации, которая сама по себе могла создать больной пункт с одновременным торможением коры вокруг. Естественно, что в этих условиях возбуждение в «сторожевом» пункте снизилось и появилось недержание мочи. Одновременно с этим возникло и заикание (генез последнего проанализирован в соответствующей главе). Следует отметить, что наличие травмирующей ситуации отражается и в поведении ребенка при беседе с врачом. Стоило спросить о том, с кем он живет (раздражение, адресованное к больному пункту, — живет с мачехой), как появляется негативистическая реакция, являющаяся выражением ультрапарадоксальной фазы.

2.   Толя К., 3 лет. Страдает ночным энурезом. После того как ребенок побывал на елке, где очень испугался человека в маске, он стал мочиться в кроватке, хотя уже с 2 лет был вполне опрятен. Ребенок развивался нормально, рос живым, спокойным, общительным. В момент испуга сильно плакал, в последующие дни был вялым, апатичным, плохо ел.

После проведенного лечения (общеукрепляющее, витамины, малые дозы брома) и выполнения данных матери врачебных указаний (мать до обращения к врачу стыдила ребенка) энурез постепенно прекратился.

3.   Галя К., 6½ лет. Страдает ночным недержанием мочи, возникшим несколько месяцев назад.

В семейном анамнезе психоз брата отца и брата матери. Отец ударил мать в живот во время беременности. Развитие Гали протекало нормально. В возрасте 3 лет перенесла корь с потерей сознания. За несколько месяцев до обращения в поликлинику отец Гали оставил семью. Когда первый раз он не ночевал дома, девочка волновалась, что он ушел к «чужой тете» (узнала от соседки). Говорила: «Почему папа ушел, разве я плохая?». Нарушился сон; во сне звала отца. Появилось ночное недержание мочи. Со страхом рассказала, что ночью видела «жуликов». Требовала, чтобы поехали к отцу и сказали, чтобы он ушел от «чужой тети».

Девочка бледна, со стороны внутренних органов отклонении от нормы нет. На вопросы об отце отвечает нарочито небрежно, утверждает, что он живет в другом городе. Явно преувеличивает материальное благополучие семьи. Говорит, что живут они «богато», что у них «ковры, конфеты, банки с медом» и когда она вырастет большая, то будет «начальницей». Интеллектуально полноценная девочка, всем живо интересующаяся, наблюдательная. В стационаре вначале была крайне возбудима, плохо уживалась с другими детьми. Постепенно поведение изменилось: стала спокойной, ночное недержание мочи прекратилось.

Вторично поступила в стационар в возрасте 7 лет. Мать всячески стремится вернуть отца; соседи и мать все время вооружают ребенка против отца. Девочка время от времени бледнеет и впадает в состояние, близкое к обморочному. Исследование капилляров обнаруживает асимметрию. Вновь появился энурез. Обладая хорошим интеллектом, не продвинулась в приобретении новых знаний, вновь появились трудности поведения.

У девочки, перенесшей психическую травму (уход отца), налицо все признаки реактивного состояния. Сознание полно переживаниями, связанными с этим событием. Возник больной пункт — очаг возбуждения. В силу тормозного состояния коры снижается возбудимость «сторожевого» пункта в коре мозга и появляется ночное недержание мочи. Вследствие ослабления коркового контроля возникают вегетативные кризы (обмороки) и патологическое поведение. Пребывание в стационаре улучшает состояние девочки и ликвидирует недержание мочи. Возвращение в травмирующую домашнюю обстановку ведет к рецидиву энуреза и к возникновению вегетативных приступов. Вследствие торможения коры затрудняется усвоение нового. У девочки, переживающей чувство ущерба, появляется стремление к гиперкомпенсации, возникают идеи богатства и власти.

Вторичное пребывание в стационаре приводит вновь к исчезновению энуреза, вегетативные кризы ликвидируются,

4. Виталий Б., 8 лет. Поступил в стационар по поводу ночного недержания мочи.

Отец ребенка страдает алкоголизмом и припадками. Дед (со стороны отца) также был алкоголиком. Ребенок родился в недлительной асфиксии. В возрасте 1 года 2 месяцев перенес в тяжелой форме корь, после чего перестал говорить те слова и фразы из двух слов, которыми владел. В 3 года речь вернулась. Рос беспокойным, крикливым ребенком. После ухода из семьи отца, у ребенка появилось расстройство сна и сосание пальцев. В возрасте 4 лет, после переезда отца в другой город (до тех пор отец систематически виделся с ребенком), возникает ночное недержание мочи, подавленность, страхи. Травма, причиненная разлукой с любимым отцом, вызвала в коре мозга образование больного пункта с зоной торможения вокруг.

Клиническим выражением торможения является подавленность, страхи. Возвращение отца снизило возбудимость больного очага. Однако в связи с обострением болезни отца состояние ребенка ухудшилось, и он стал вновь заикаться. Возможно, что известную роль, помимо припадков отца, здесь сыграл и условнорефлек-торный механизм (возникновение реакции по проторенному пути). Устранение травмирующего фактора, создание конкурирующего очага возбуждения (игры, занятия, развлечение в коллективе) привели к устранению всех симптомов.

Следует отметить, что даже в упорных «хронических» случаях энурез к 18 годам ослабевает и постепенно исчезает (исключение составляют умственно глубоко отсталые дети).

Неправильный подход к детям, страдающим недержанием мочи (стыдят, заставляют замывать белье, наказывают, в одном случае девочке угрожали положить червей в постель, если она будет мочиться), приводит к усилению заболевания.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

Современные требования к организации медицинской науки и особенности подготовки научно-пед…

Современные требования к организации медицинской науки и особенности подготовки научно-педагогических кадров в медицинском вузе

Переход здравоохранения на инновационный путь развития - основополагающее положение Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. -включает комплекс требований к организации медицинской науки. •   Мероприятия развития фундаментальных и...

ТЕСТОСТЕРОН И ДГЭА: ГОРМОНЫ-АНДРОГЕНЫ

ТЕСТОСТЕРОН И ДГЭА: ГОРМОНЫ-АНДРОГЕНЫ

Клодин, здоровая женщина, которой едва за шестьдесят, почувствовала значительный упадок сил, выносливости и энергии, когда некоторое время назад она каталась на лыжах. Несмотря на выматывающие лыжные походы, она располнела в...

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Понятие «медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» закреплено в статье 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В номенклатуру должностей...

ПРОВЕДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В аудите эффективности использования средств федерального бюджета, направленных на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным...

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Это острое нарушение гемодинамики, характеризующееся критическими расстройствами тканевой перфузии и тяжелыми метаболическими нарушениями. В основе патогенеза гиповолемического шока — последовательное углубление патологических изменений. Различают следующие фазы развития гиповолемического шока: I...

ЖЕНА ДИПЛОМАТА

Днянешвар Муле Автор этих заметок - первый секретарь посольства Индии в России, - молодой, умный, образованный, энергичный и доброжелательный человек. Он - дипломат, а не ученый, и ею подход к...

ЖЕНЩИНА И ИСЛАМ

А. А.Суворова Овременный пакистанский поэт, описывая любовный треугольник, в котором кроме него самого участвовали две женщины: одна — сдержанная и недоступная, другая — весьма открсн венная в своих любовных притязаниях,...

РАЗДЕЛЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЗДОРОВЬЕ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВОМ, РАБОТОДАТЕЛЯМИ И НАСЕЛЕНИЕМ

Для разделения этой ответственности в странах с развитой рыночной экономикой используют: •   софинансирование населением и работодателями медицинской помощи — раздельные взносы на ОМС работодателей и работников, соплатежи пациентов в момент...

ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ГИМНАСТИКА ДЛЯ БУДУЩЕЙ МАМЫ « ЙОГА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ АКВАПОДГОТОВКА КАк узнать, какие нагрузки допустимы для Вас? Если до беременности вы активно занимались каким-либо видом спорта или физической культурой, можете продолжать...

ЦЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЦЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Цель паллиативной помощи пациенту в поздней стадии активного прогрессирующего заболевания и с небольшой предполагаемой продолжительностью жизни -максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорения или отдаления смертельного исхода (рис. 5.7). Активную...

Похмелье и другие отравления организма

Основная тема этой части книги по большому счету далека от представлений о здоровье - потому как похмелье трудно представить себе проблемой человека, ведущего здоровый Образ жизни. Но... Во-первых, с кем...

МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ

Информационные медицинские системы - разновидность ИС. Медицина и здравоохранение - очень важная и сложная специфичная предметная область. МИС - совокупность информационных, организационных, программных и технических средств, предназначенных для автоматизации медицинских...

СИНДРОМ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ

Основными признаками синдрома минимальной мозговой дисфункции (ММД) являются так называемые «малые неврологические знаки». У детей первого года жизни отмечаются легкие нарушения мышечного тонуса, чаще по типу дистонии, нерезко выраженные и...

Четвертый год жизни ребенка

Четвертый год жизни ребенка

Именно в этом возрасте малыш начинает впитывать полученную информацию, как губка. Он непрерывно пополняет свой словарь, наделяя известные ему слова новыми значениями и признаками. Некоторые дети уже пробуют читать...

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Рождение — счастливый момент, но он может стать тяжелым испытанием, если ребенок родился слишком рано, слишком маленьким или больным. Тогда все идет не так, как ожидалось. Ребенка часто приходится разлучать...

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

С переходом на рыночные отношения профилактика стоматологических заболеваний и детская стоматология, которые полностью зависели от государственного обеспечения, оказались в сложных условиях. В частности, произошел массовый отток квалифицированных кадров в связи...

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Обычно за несколько дней до родов у женщины появляются новые ощущения. У многих беременных женщин возникает чувство беспокойства, тяга к «гнезду», они начинают убирать, чистить, мыть, проверяют «приданое» ребенка. В...

Педиатрический стационар (отделение)

Педиатрический стационар (отделение)

Педиатрическое отделение создают как структурное подразделение медицинского стационара. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем медицинского стационара, в составе которого оно существует. На должность заведующего отделением назначают специалиста,...

wume.ru