Это распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Характер и локализация болей во многом зависят от нервных волокон, передающих импульсы. Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Так, болевые импульсы, исходящие из печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка и верхней части кишечника, воспринимаются как боли в эпигастрии; болевые импульсы из дистальной части тонкой кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, проксимальной части толстой кишки воспринимаются как боли в околопупочной области. При поражении дистального отдела толстой кишки, мочевых путей и органов малого таза боли ощущаются в надлобковой области.

В пищеварительном тракте главными факторами, провоцирующими боль, являются растяжение и сдавление органа. Вовлечение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины, брыжейки характеризуется болевым синдромом.

Причиной возникновения болей у ребенка в области живота могут быть различные заболевания. При появлении острых болей требуется исключение хирургической патологии — инвагинации, перитонита, прободения полого органа, аппендицита. Постоянные ноющие или приступообразные, рецидивирующие боли чаще свидетельствуют о развитии хронического процесса.

Характер, локализация и восприятие болей ребенком в значительной мере определяются его возрастом. Так, в раннем детском возрасте возможна «абдоминальная колика». Это собирательный термин, означающий совокупность болей разного происхождения. Так называемые младенческие колики бывают обусловлены спазмом различных отделов кишечника и желудка, недоеданием или перееданием, аэрофагией, назначением неадекватной для данного ребенка пищи. В раннем возрасте абдоминальная колика проявляется плачем ребенка, двигательным беспокойством, особенно нижних конечностей. Ребенок «сучит» ножками, закрывает глаза, у него краснеет лицо, вздут живот, может быть срыгивание. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких часов.

При наличии длительной кишечной колики прежде всего надо исключить хирургические заболевания — инвагинацию, ущемление грыжи, аппендицит. При Кишечной инвагинации Наряду с появлением болевого синдрома наблюдается рвота и в первые 12 ч после начала болевых пароксизмов в кале обнаруживается кровь. Живот напряжен и увеличен в объеме. Пальпаторно может определяться продолговатое опухолевидное образование различной локализации по ходу кишечника. Наиболее часто инвагинат возникает в правой половине живота на уровне пупка. Во время приступа болей это образование увеличивается. Особенно четко оно определяется с помощью пальцевого исследования через прямую кишку, иногда при этом на конце пальца обнаруживается кровь. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование кишечника.

Болью в животе характеризуются Ущемленные грыжи. Особенно болезненным является увеличенное в объеме и не вправляемое грыжевое выпячивание. В последнем случае необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

При Аппендиците Дети после 2 лет отмечают вначале боль в околопупочной надчревной области, а затем в правом нижнем квадранте живота. Боль бывает постоянной или приступообразной. При этом появляются тошнота, рвота, возможны запоры или поносы. Типичными признаками острого аппендицита являются повышенная ригидность мышц передней брюшной стенки в области локализации боли (симптом мышечной защиты), усиление боли при надавливании пальцем на эту область, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. Иногда ребенок принимает вынужденное положение с притянутым к животу правым бедром. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз с левым сдвигом. Важным в диагностике является также пальцевое исследование через прямую кишку с обнаружением резко болезненного воспалительного инфильтрата.

Острые боли в области живота у детей школьного возраста могут быть связаны с Механической непроходимостью кишечника. В этих случаях появляются тошнота, рвота (иногда с примесью желчи), вздутие живота, отмечаются отсутствие отхождения газов, запоры. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования (характерный признак — наличие уровней жидкости в кишечнике).

Перитонит Характеризуется различными болями в области живота, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, появлением гиперестезии кожи передней брюшной стенки живота (ребенок не дает до него дотронуться). При этом мышцы живота не участвуют в акте дыхания, присоединяются симптомы общей интоксикации (отсутствие интереса к окружающему, западение глаз, бледность кожи, частое поверхностное дыхание). Становится частым пульс, падает АД. При пальпации живота выявляется резкое напряжение его передней стенки. В анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофиль-ным сдвигом, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ.

Локализация болей в животе, их иррадиация позволяют в известной степени судить о вовлечении в процесс тех или иных органов пищеварения. Так, боли в эпигастрии наблюдаются при заболеваниях кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Схваткообразные боли в подложечной области могут быть обусловлены Недостаточностью кардии (ахалазия кардии) — синдромом, возникающим при нарушении полного смыкания кардии. При этом наблюдаются также отрыжка (воздухом, кислым, горечью или пищей), изжога. Часто осложнением недостаточности кардии является эзофагит. В этих случаях в диагностике помогает эзофагогаст-родуоденоскопия (ЭГДС).

Основным симптомом Острого экзогенного гастрита Являются резкие боли в эпигастральной области. Причиной этого заболевания могут быть алиментарные погрешности или токсикоинфекция. Клиническая картина развивается в течение 6—12 ч. У больных возникают чувство переполнения желудка, ощущение давления и тяжести в подложечной области, тошнота, слюнотечение, иногда головная боль, головокружение, озноб. На высоте схваткообразных болей появляется рвота, иногда повторная. Язык, как правило, обложен. Если у ребенка развивается картина тяжелой общей интоксикации, нужно проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями. Диагноз острого экзогенного гастрита обычно не вызывает трудностей, так как заболевание наступает непосредственно после погрешности в диете. В случае токсикоин-фекции гастрит обычно сочетается с энтеритом.

При Обострении хронического гастрита Характерна боль в верхней половине живота, появляющаяся вскоре после приема пищи (сразу или через 10—15 мин). Сильная длительная боль обычно бывает при выраженной морфолитической форме экзогенного гастрита. При поражении желез и атрофических изменениях слизистой оболочки фундального отдела возможны отрыжка воздухом, пищей или «тухлым», неприятный запах изо рта, урчание в области живота. Клинические симптомы более выражены при антральном гастрите. В этих случаях фаза обострения сопровождается интенсивной ноющей болью в области живота, возникающей чаще спустя 1,5—2 ч после приема пищи (поздние боли), а иногда натощак. Часто отмечаются отрыжка кислым, изжога, наклонность к запорам. В диагностике хронического гастрита используют функциональные инструментальные, морфологические методы исследования. С внедрением ЭГДС дифференциально-диагностические возможности значительно расширились. При проведении ЭГДС в период обострения нередко определяются моторные нарушения: рефлюкс-эзофагит (иногда с пролабированием слизистой оболочки кардиальной части желудка в пищевод) или пилорит-рефлюкс с возможным пролабированием слизистой оболочки ан-трального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку. Диагноз уточняют с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка (материал берут как минимум в двух местах — дуоденальном и антральном отделах). При атрофии слизистой оболочки в антральном и фундальном отделах желудка речь идет о поверхностном гастрите. Гастрит тела желудка и антрального отдела характеризуется изменениями покровного эпителия, дистрофией обкладочных клеток, мукоидных клеток желез, кистозным перерождением последних. В настоящее время рентгенологическому исследованию желудка у детей в диагностических целях отводится менее значительная роль.

Боли в животе, преимущественно в околопупочной области, возникающие натощак (спустя 1—2 ч после еды), а иногда ночью или сразу после еды, типичны для Обострения хронического гаст-родуоденшпа. Эта патология встречается значительно чаще, чем изолированный дуоденит, характеризующийся поздними болями в правой половине живота. При хроническом гастродуодените наблюдается сочетание ранних и поздних болей. Это чаще отмечается в тех случаях, когда изменения в желудке более выражены, чем в двенадцатиперстной кишке, а также при терминальном эзофагите. При этом дети жалуются на боли и в эпигастральной области. При хроническом гастродуодените болевой синдром нередко носит сезонный характер (осень—весна), что обусловлено воздействием метеотропных факторов и метеозависимостью больных. Может выявляться мойнингановский ритм болей: боль— прием пищи — облегчение — боль. Боли бывают тупыми, ноющими, давящими или определяются как чувство «подсасывания» в эпигастрии. При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне в области проекции угла Трейтца (место перехода нижнего горизонтального колена двенадцатиперстной кишки в тощую, проецируется по наружному краю левой прямой мышцы живота на 4—5 см выше пупка).

Диагноз подтверждается с помощью ЭГДС, при необходимости путем прицельной биопсии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование показано в случаях стенозирования (признаки — повторная рвота, затруднения при введении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку), а также при подозрении на возможные аномалии развития желудочно-кишечного тракта (дивертикулы, кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные перетяжки, мегадуоденум, незавершенный поворот кишечника). Для оценки функционального состояния желудка используется фракционное зондирование с последующей аспирацией содержимого до и после введения раздражителя.

Боли в области живота — типичное проявление Язвенной болезни. По данным литературы, у детей в 90 % случаев наблюдается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Этиология язвенной болезни сложна. В развитии заболевания играют роль наследственные и конституциональные факторы, психологические и гормональные нарушения. Полагают, что центр психосоматических реакций находится в лимбической системе мозга, ответственной за поведение индивидуума в данной ситуации и связанной с неокортексом (тормозные реакции) и гипоталамусом — источником эмоций. Ребенок, особенно подросток, более раним по отношению к многочисленным стрессам окружающей среды. Он реагирует не только на реальную, но и на воображаемую, т. е. символическую опасность. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть местное истощение этих регуляторных систем. Важную роль играет и эндокринная система, в частности гипоталамус, регулирующий вегетативные и нейросекреторные функции. Значительное место в патогенезе язвенной болезни отводится ки-шечно-пептическому фактору. Гиперсекреция у пациентов с язвенной болезнью встречается значительно чаще, чем у здоровых. По современным представлениям, желудочная гиперсекреция служит фоном для развития язвенной болезни, так как секреция хлористоводородной кислоты и пепсина является обязательным фактором язвообразования.

Клиническая картина. Дети предъявляют жалобы на возникновение болей в области живота через 2—4 ч после приема пищи и в ночное время. Имеется и мойнингановский ритм болей, причем прием пищи лишь временно облегчает последнюю, но не устраняет ее. У подавляющего большинства детей боли появляются внезапно и носят приступообразный характер. У 50 % больных они иррадиируют чаще в спину, поясничную и эпигастральную область. В этот период ребенок предпочитает находиться в горизонтальном положении, иногда вынужденном; некоторые больные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются усиленное потоотделение, брадикардия, гипотензия. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры).

Диагноз язвенной болезни у детей устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструменталь-ных данных, в частности на основании картины эндоскопического исследования, которое позволяет четко выявить дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Производится также исследование секрето - и кислотообразования у детей с помощью фракционного зондирования и рН-метрии внутрижелудоч-ным зондом. По-прежнему сохраняет свое значение рентгенологическое исследование, выявляющее дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда нельзя провести эндоскопическое исследование.

Боли в правом подреберье, носящие постоянный характер, тупые, ноющие, давящие, иногда с чувством распирания в правом подреберье, сопровождающиеся снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, могут быть обусловлены Дискинезией желчных путей. Указанные симптомы более типичны для гипомоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье чаще носят приступообразный, схваткообразный колющий, режущий характер. В промежутках между приступами дети жалоб не предъявляют.

Этиология. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушение моторики желчного пузыря и протоков без органических изменений. В развитии ДЖВП основная роль отводится состоянию желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастро-дуоденит практически всегда сопровождается ДЖВП. Это обусловлено нарушением физиологически координированной деятельности сфинктерных аппаратов, развития дуоденостаза, отека и спазма большого дуоденального соска и сфинктера Одди. Нельзя полностью отрицать роль микроорганизмов в развитии гепатобилиарной патологии у детей. При бактериологическом исследовании желчи в большинстве случаев обнаруживают кишечную палочку, кокковую, реже анаэробную флору, причем микробный состав желчи находится в корреляционной связи с микрофлорой кишечника. Однако следует учитывать, что желчь обладает выраженным бактерицидным воздействием, поэтому вирулентные микробы в содержимом дуоденального зондирования обнаруживаются редко. В двенадцатиперстной кишке могут вегетировать лямблии, играя известную роль в генезе дуоденита. Вследствие дуоденобилиарного рефлюкса они могут проникать в общий желчный проток, но доказательств их персистирования в желчных протоках и пузыре нет. Таким образом, ДЖВП у детей обусловлены преимущественно нарушениями пассажа желчи. Повышение интрадуоденального давления приводит к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Холедох расширяется, и при этом под влиянием ферментов дуоденального содержимого может сформироваться асептический холецистит. Желчный пузырь увеличивается, и развивается (более часто у детей) гипомоторный тип дискинезии. Выраженные нарушения гипомоторного типа могут возникнуть и в результате папиллита — воспаления и отека большого фатерова сосочка и спазма сфинктера Одди. Накапливающаяся вследствие этого в протоках и пузыре желчь начинает забрасываться во внут-рипеченочные протоки, что вызывает явления холестаза, чаще в правой доле печени.

Вдиагностике дискинезии большое значение имеет фракционное дуоденальное зондирование с последующим химическим, физическим и бактериологическим анализом содержимого. Для гипокинетических дискинезии характерно замедленное опорожнение желчного пузыря (желчь порции В выделяется медленно, равномерно). При гиперкинетическом типе дискинезии, встречающейся реже, отмечается ускоренное выделение порции В, сопровождающееся болями. Важное диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, при котором определяются тип дискинезии, форма и размер желчного пузыря. Рентгенологическое исследование с применением контраста используют при подозрении на калькулезный холецистит, хотя камни видны и при ультразвуковом исследовании.

Внезапно начавшиеся сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и правую часть поясницы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой с примесью желчи, обычно обусловлены приступом Острого холецистита. В этом случае возможны повышение температуры до 38 °С и более, вздутие живота, ограничение участия его правой половины в дыхании. Острый холецистит может быть обусловлен присоединением инфекции к имеющейся дискинезии, в особенности при различных аномалиях развития пузыря, его перегибах, заворотах, необычном положении в брюшной полости.

Диагноз острого холецистита ставится на основе совокупности клинических, лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (эхография); а при необходимости проводят лапароскопию.

Хронический рецидивирующий холецистит Характеризуется непостоянными ноющими болями в правом подреберье, обостряющимися при физической нагрузке, после алиментарной погрешности или стрессовой ситуации и сопровождающимися тошнотой, а иногда рвотой. Причины возникновения болей и принципы диагностики те же, что и при остром холецистите.

Внезапно возникающие боли в животе (схваткообразные, опоясывающие, иррадиирующие в спину и плечи) с локализацией в эпигастрии и в области пупка отмечаются при Панкреатите. Их длительность от нескольких минут (типа колик) до нескольких суток. Иногда отмечается локализация болей в левом подреберье — ре-берно-позвоночном углу. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой (иногда многократной), их интенсивность после рвоты не уменьшается. При тяжелом течении острого панкреатита возможны коллаптоидное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Отмечается вздутие кишечника, в верхней половине живота может пальпироваться умеренная припухлость. Иногда определяются положительные симптомы: симптом Воскресенского (отсутствие пульсации аорты в поджелудочной области вследствие уплотнения поджелудочной железы), симптом Каллена (цианотический оттенок кожи вокруг пупка), симптом Грея — Тернера (цианотический оттенок кожи на боковых поверхностях живота). Причины Острого панкреатита У детей разнообразны. Нередко к возникновению панкреатита приводят повышение интра-дуоденального давления (затруднение оттока сока поджелудочной железы), заболевания билиарной системы, в частности калькулезный холецистит (нарушение пассажа панкреатического секрета), врожденный стеноз устья протока поджелудочной железы, острые вирусные заболевания (эпидемический паротит, Коксаки, В-инфекция, ветряная оспа, острый вирусный гепатит). Зарубежные педиатры считают, что у 50 % больных острый панкреатит возникает вследствие травмы поджелудочной железы.

Решающее значение в диагностике острого панкреатита принадлежит исследованию ферментов поджелудочной железы. Характерно повышение содержания амилазы, липазы, трипсина в крови и амилазы в моче. Отмечаются также умеренная гипергликемия и глюкозурия. Помимо лабораторной диагностики, проводится ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение органа, его отек, нечеткость рисунка.

Острый панкреатит Может трансформироваться в Хронический. При этом боли в животе приступообразного характера, возможны их рецидивы. Клиническая картина такая же, как и при остром панкреатите. Значительно изменяется общее состояние ребенка: он теряет в массе, стул учащается до 3—4 раз в сутки, умеренно разжижен, с признаками мальабсорбции (стеаторея, креаторея, амило-рея). В диагностике используются те же методы, что и при остром панкреатите, а также функциональные панкреатические пробы с секретином и панкреозимином. После введения секретина в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, увеличивается содержание амилазы, липазы, повышается активность трипсина в крови. Введение панкреозимина не вызывает увеличения содержания амилазы и липазы в крови, не повышает протео-литическую активность крови, что подтверждает внешнесекретор-ную функциональную недостаточность поджелудочной железы.

Схваткообразные боли в животе, часто локализующиеся в левой подвздошной области, типичны для поражения толстого кишечника — Колита у В том числе Неспецифического язвенного И Гранулематозного, И Болезни Крона. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.

Резкие схваткообразные боли с многократной рвотой, задержка стула и газов, т. е. признаки непроходимости, могут быть обусловлены наличием Дивертикула подвздошной кишки (Меккеля дивертикул). Он располагается на подвздошной кишке и является результатом неполной облитерации кишечной части желчного протока. Его слепой конец длиной от 1,5—2 до 20 см лежит свободно в брюшной полости. Обычно дивертикул не проявляет себя, его обнаруживают случайно.


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СУПРУГА

В. А. Ефименко Добродетельная — значит, чувствительная Образ добродетельной супруги формировался в Индии на протяжении многих веков. В существенных чертах он мало чем отличается от представлений других народов об идеальной...

РАБЫНИ И ЦАРИЦЫ: ЗНАМЕНИТЫЕ ЖЕНЩИНЫ ИНДИЙСКОГО СРЕДНЕВЕКОВЬЯ

Е. Ю.Ванина Средневековье, в том числе индийское, было эпохой господства мужчин, и история его, за редкими исключениями, о которых пойдет речь ниже, писалась мужчинами. Тем интереснее исследовать положение женщин на...

АПНОЭ

АПНОЭ

Апноэ — длительная задержка дыхания. Значительное число новорожденных с асфиксией рождается в состоянии Первичного апноэ. В этом случае кожные покровы ребенка синего цвета, наблюдаются мелкие движения век и губ, иногда...

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

Сегодня престиж медицинской профессии — врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников, один из самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране. Низкий престиж профессии...

Развитие рыночных отношений в здравоохранении и государственно-частное партнерство

Развитие рыночных отношений в здравоохранении и государственно-частное партнерство

Рыночные отношения предполагают наличие конкуренции, свободного выбора поставщиков медицинских услуг (не только коллективного, но и индивидуального — самим пациентом), заключение контрактов между покупателями и поставщиками медицинских услуг, расширение автономии (независимости)...

ГИПОГЛИКЕМИЯ

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия — это состояние, при котором отмечается снижение концентрации глюкозы в крови. В момент рождения показатели гликемии у новорожденного и матери одинаковы, поскольку отмечается свободная трансплацентарная диффузия глюкозы. Вначале, в...

СИНДРОМ ДЕГИДРАТАЦИИ

Большинство острых заболеваний у детей раннего возраста сопровождается чрезмерной потерей жидкости и электролитов при лихорадке, одышке, рвоте, поносе. При острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта главной причиной синдрома обезвоживания служит потеря воды...

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТЗ И Т4): ПОДЧИНИТЕ СЕБЕ РЕГУЛЯТОРЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТЗ И Т4): ПОДЧИНИТЕ СЕБЕ РЕГУЛЯТОРЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Когда я впервые увидела Джанет, ей было тридцать шесть лет. Четырьмя годами раньше родился младший из троих ее детей. За последние три года она значительно прибавила в весе — 45...

7 ошибок, сделанные с оливковым маслом

7 ошибок, сделанные с оливковым маслом

7 ошибок, сделанные с оливковым маслом Мы все хорошо знаем преимущества оливкового масла. Оно не только  содержит антиоксиданты и жиры, которые хороши для вашего сердца, оливковое масло имеет прекрасный вкус....

RT

RT

ЛЕЧЕНИЕ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Исходя из положения, что при ночном энурезе выпадает реакция мозговой коры на раздражение, идущее с мочевого пузыря, В. И. Ласков пытался применять к детям особый аппарат с двумя электродами, преследующий...

СКОРАЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ, МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Общие положения Цель государственной политики в области здравоохранения — улучшение состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одно...

Грызть ногти может быть опасным для здоровья

Грызть ногти может быть опасным для здоровья

Кроме того, что ногти выглядят уродливо, плохая привычка может быть опасна для здоровья, так как под ногтями "цветение" бактерий, наиболее опасными являются  Энтеробактерии (лат. Enterobacteriaceae), которые включают в себя сальмонеллу...

Очищение жировой ткани

«Растормошить» жировую клетчатку достаточно сложно. Самый простой и доступный способ - голодание. Голодание абсолютное - но ни в коем случае не «сухое». Вообще как закон для большинства чисток можно принять...

Автоматизированные системы для учрежденческого, территориального и федерального уровней зд…

Автоматизированные системы для учрежденческого, территориального и федерального уровней здравоохранения

Идеология АИС ЛПУ разработана давно: первые в стране концепции создания АИС ЛПУ созданы более 30 лет назад. В них подчеркнуто, что учрежденческая система — интегрированная совокупность средств для решения всех...

СТРУКТУРА РЕАКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ РЕБЕНКА И ПОДРОСТКА

Многообразные и чрезвычайные по силе раздражители военного времени (воздушное нападение, артиллерийский обстрел во фронтовых полосах, гибель близких на глазах у ребенка, сцены фашистских зверств, зрелища пожаров), обусловили массивность проявлений, глубину...

wume.ru