▲  Варианты и виды сыпей при инфекционных заболеваниях и их диагнос-тическое значение.

▲  Дифференциальный диагноз сыпных болезней.

▲  Диагностическое значение неинфекционных экзантем.

▲  Варианты желтух у детей, их роль в диагностике заболеваний печени и крови.

СЫПИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Сыпь (экзантема) может быть проявлением как острых (корь, скарлатина и др.), так и хронических (сифилис, туберкулез и др.) инфекционных заболеваний. При одних заболеваниях (корь, скарлатина, ветряная и натуральная оспа) высыпание является обязательным симптомом; при других (краснуха, сыпной тиф, тифо-парати-фозные заболевания) сыпь необязательна, но встречается довольно часто (50—70 %). При ряде инфекций (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит) экзантема наблюдается относительно редко. Поэтому диагностическая ценность наличия или отсутствия экзантемы при различных инфекционных заболеваниях неоднозначна. При подозрении на инфекционную природу экзантемы следует учитывать возрастное распределение патологии (табл. 4).

Для диагностики инфекционного заболевания большое значение имеют сроки появления сыпи (табл. 5), характер ее элементов и их эволюция, наличие других клинических симптомов (лихорадка, интоксикация, лимфаденопатия, тонзиллит, изменения функций внутренних органов, диарея и др.).

В соответствии с принятой терминологией при инфекционных заболеваниях выделяют следующие виды экзантемы: розеолезная, мелкоточечная, пятнистая, папулезная, эритематозная, бугорковая, узловатая, уртикарная, везикулезная, буллезная, геморрагическая, в виде эрозий и язв. Дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся экзантемой, начинают с выявления и точного определения элементов сыпи. Для этого необходим тщательный осмотр всех кожных покровов при хорошем освещении (дневном или лампой дневного света). Диагностическое значение имеют также локализация или(и) места «сгущения» сыпи. Так, при скарлатине сыпь более густо расположена в естественных складках кожи, при брюшном тифе и паратифах — на поверхности живота. В некоторых случаях важна этапность высыпания. Например, при кори в 1 - й день заболевания высыпания появляются на лице, во 2-й день — на туловище, в 3-й — на конечностях. При других болезнях (энтерови-русная инфекция, инфекционный мононуклеоз), развивающихся с

«кореподобной» сыпью, экзантема появляется одновременно на лице, туловище и конечностях. Следует учитывать длительность и эволюцию высыпаний. Например, при брюшном тифе и паратифах в отличие от других заболеваний розеолы отмечаются в течение 2—4 дней, а затем


Бесследно исчезают. При кори вначале наблюдается пигментация первичных элементов сыпи, а затем отрубевидное шелушение. У больных скарлатиной на 2-й неделе заболевания, когда сыпь уже исчезла, появляется пластинчатое шелушение ладоней и подошв. Диагностическую ценность имеет также наклонность элементов сыпи к слиянию. Например, при кори, инфекционном мононуклеозе элементы сыпи часто сливаются в большие эритематозные поля, а при краснухе такой тенденции нет.

Характер экзантем при инфекционных болезнях

Розеолезная экзантема. Розеола — небольшое пятнышко диаметром 2—5 мм, розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлое; исчезает при надавливании или растягивании кожи, после прекращения давления появляется вновь. Розеолезная сыпь встречается при брюшном тифе, паратифе А, В и С, сыпном тифе, клещевом сыпном тифе, внезапной экзантеме, псевдотуберкулезе, лептоспирозе.

Брюшной тиф и паратифы А, В, С. Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, бактериемией, лихорадкой, выраженной интоксикацией, розеолезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки. Паратиф — острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое паратифозными бактериями типа А, В и С. Клинически сходен с брюшным тифом. До подтверждения диагноза лабораторными методами обычно применяют термин «тифозно-паратифозное заболевание». В этих случаях розеолезная сыпь необильна, появляется у 70—80 % пациентов на 7—10-й день болезни. Розеолы с четкими краями, несколько возвышающиеся над кожей, локализующиеся в верхней области живота и в нижних отделах грудной клетки. При очередной волне лихорадки нередко появляются новые розеолы. Элементы сыпи наблюдаются в течение 2—4 дней, затем бесследно исчезают.

Сыпной Тиф — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы и кровеносных сосудов, появлением ро-зеолезно-петехиальной сыпи. Переносчиками болезни являются платяные вши, поэтому распространение сыпного тифа связано с плохими бытовыми условиями, общенародными бедствиями. В настоящее время сыпной тиф как эпидемическое заболевание на территории страны не встречается, регистрируются лишь единичные случаи, в основном у взрослых, хотя восприимчивость к инфекции у всех контингентов населения одинакова. Экзантема при сыпном тифе появляется почти у всех больных на 4—5-й день болезни. Розеолы имеют нечеткие контуры, не возвышаются над поверхностью кожи, расположены преимущественно на груди, сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища. Помимо розеол, выявляются петехии, расплывчатые фиолетово-пурпурные пятна диаметром около 2 мм на переходной складке нижнего века (симптом Киари—Авцына). Возможна экзантема на слизистой оболочке мягкого неба в области основания язычка (симптом Розенберга). Розеолы удерживаются 3—4 дня, петехии — до 1 нед. В крови определяется умеренный лейкоцитоз (в отличие оттифо-паратифозных заболеваний, которым свойственна лейкопения). Диагноз подтверждают серологически.

Клещевой сыпной тиф — природно-очаговый риккетсиоз с доброкачественным течением. Заболевание регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, в основном весной и летом во время наибольшей активности иксодовых клещей. Сыпь розеолезно-папулезная и пятнисто-папулезная отмечается на 3—4-й день у всех больных. При объективном обследовании у большинства пациентов на месте укуса клеща, чаще на волосистой части головы, шее выявляют первичный аффект — воспалительный инфильтрат диаметром 1— 2 см с темной корочкой в центре. Сыпь обильно покрывает туловище, конечности, может распространяться на шею, голову, ладони, подошвы. Первичному аффекту сопутствует регионарный лимфаденит. Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных, наличия первичного аффекта, регионарного лимфаденита, лихорадки, характерных высыпаний и подтверждают серологическими исследованиями.

Внезапная экзантема («шестая болезнь») — острое инфекционное заболевание неясной этиологии. Наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста, характеризуется высокой лихорадкой в течение 3—4 дней и появлением экзантемы после снижения температуры тела до нормы — сразу или спустя 1—2 дня. Элементы сыпи представляют собой розеолы, которые иногда сливаются и напоминают сыпь при кори или краснухе, но не очень яркую. Сыпью покрываются лицо, конечности, туловище, больше всего спина. Сыпь исчезает через 1—2 дня, не оставляя пигментации или шелушения. Для установления диагноза учитывают возраст больных, отсутствие выраженной интоксикации при высокой лихорадке, появление сыпи в период снижения температуры тела, характер экзантемы.

При указанных заболеваниях экзантема имеется у подавляющего большинства больных и является характерным признаком болезни. При псевдотуберкулезе и лептоспирозе сыпь может появиться только в остром периоде.

Псевдотуберкулез Характеризуется появлением мелкоточечной сыпи и узловатой эритемы (при рецидиве). В ряде случаев розео-лезная сыпь возникает на фоне мелкоточечной, а при тяжелых генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. В таких случаях сыпь более обильная, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, на 3—4-й день болезни распространяется по всему телу и исчезает через 3—5 дней. В диагностическом плане о большей вероятности псевдотуберкулеза свидетельствуют весенне-зимняя сезонность, употребление сырых овощей, наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение печени и селезенки, рецидивы болезни.

Лептоспироз Чаще развивается без сыпи, реже — с уртикарной или пятнистой экзантемой, типичной для лептоспироза. Розеолез-ная сыпь бывает еще реже, количество розеол невелико, но если имеются при этом и другие элементы, то сыпь может быть обильной. Сыпь появляется на 7—9-й день болезни, наблюдается в течение 3—4 дней, на месте ее элементов иногда бывает шелушение. Для диагностики важны следующие признаки: начало заболевания в августе, контакт с инфицированными животными и предметами животноводства, высокая лихорадка, сильные боли в икроножных мышцах, наличие геморрагии и желтухи, позднее появление сыпи, положительные серологические пробы.

Розеолезная экзантема может быть одним из симптомов редко встречающегося у детей Вторичного сифилиса. Розеолы возникают обычно на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного состояния через 40—50 дней после появления вторичной сифиломы, иногда, помимо розеол, имеются и мелкие пятна (диаметром 6—10 мм). Розеолы чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице. Они розовато-красного цвета, не приподнимаются над поверхностью кожи, не склонны к слиянию, могут наблюдаться в период до 3 нед.

Элементы сыпи, похожие на розеолы, появляются При Укусе комаров. Если это происходит в стационаре, где находятся больные

С проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы» могут быть неправильно оценены. Изменения на коже, обусловленные укусами комаров, обычно располагаются на открытых участках (лицо, шея, плечевой пояс, кисти), сопровождаются инфильтрацией в местах укуса и зудом кожи.

Мелкоточечная экзантема Состоит из множества мелких (диаметром около 1 мм) элементов красного цвета, исчезающих при растягивании кожи. Нередко эта сыпь бывает на фоне гиперемиро-ванной кожи, и каждый ее элемент несколько выступает над поверхностью кожного покрова, что определяет его «бархатистость». Такая экзантема встречается при скарлатине, стафилококковой инфекции, псевдотуберкулезе.

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже. Сыпь появляется на 1—2-е сутки или через несколько часов после внезапного повышения температуры тела, рвоты, на фоне болей в горле. Для скарлатины характерна яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированной коже. На лице сыпь расположена преимущественно на щеках. Носогубной треугольник бледный. Сыпь сгущается на боковых поверхностях туловища, внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, особенно в естественных складках кожи — подмышечных, паховых, локтевых, подколенных. Наряду с мелкоточечной, иногда сливной сыпью в этих местах могут быть петехии. Возможна и милиарная сыпь в виде мелких, с булавочную головку пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью, которые иногда сливаются, особенно на кистях рук. Изредка сыпь бывает папулезной, и сухая кожа приобретает вид «шагреневой». Характерен белый дермографизм. Сыпь без пигментации исчезает через 3—7 дней. Затем начинается типичное крупнопластинчатое шелушение, особенно выраженное на пальцах рук и ног. В диагностике скарлатины учитываются наличие специфической ангины («пылающий зев»), характер и расположение сыпи, последующее шелушение, симптом «малинового языка» (со 2—3-го дня болезни).

Стафилококковая инфекция — группа заболеваний, вызываемых стафилококком, характеризующаяся многообразием клинических проявлений, как по тяжести, так и по локализации инфекционного очага. Возможны поражение кожи (пиодермия) слизистых оболочек (ринит, ангины, конъюнктивит, стоматит), внутренних органов (пневмония, гастроэнтерит, энтероколит, остеомиелит), ЦНС (гнойный менингит) и развитие сепсиса. Наиболее восприимчивы к стафилококковой инфекции новорожденные и грудные дети, особенно с гипотрофией, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании. При некоторых формах стафилококковой инфекции, сопровождающихся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, может возникать мелкоточечная «скарлатиноподобная сыпь» (внешне не отличается от скарлатинозной). Основой дифференциальной диагностики являются наличие стафилококкового заболевания, отсутствие специфической ангины.

Псевдотуберкулез («дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка») — острое инфекционное заболевание, проявляющееся общей интоксикацией и полиморфизмом клинических симптомов (экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки, артралгии, лимфаденопатия и др.). Отличается от скарлатины более тяжелым и продолжительным течением. Сыпь мелкоточечная, сходная со скарлатинозной, появляется на 3—4-й день болезни, также на фоне гиперемированной кожи, но при этом особенно выражены гиперемия и пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). При псевдотуберкулезе нет ангины, температура тела остается повышенной в течение 7—10 дней и более, возможны рецидивы, характерны мезаденит и терминальный илеит с болезненностью в нижних отделах живота справа.

Пятнистая экзантема. Пятно (макула) сходно по окраске с розеолой, но более крупного размера (диаметром 5—20 мм), не выступает над поверхностью кожи. При надавливании или натягивании кожи пятно исчезает, а затем появляется вновь. Пятно бывает овальным, округлым, но чаще неправильной формы, с фестончатыми краями. Выделяют «мелкопятнистую» (диаметром 5—10 мм) и «крупнопятнистую» (диаметром 11—20 мм) сыпь. Пятнистая экзантема встречается при кори, краснухе, кишечном иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, клещевом сыпном тифе, лептоспирозе, энтеровирусной экзантеме.

Корь — острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, генерализованным воспалением слизистых оболочек, последовательным (поэтапным) появлением выступающей над кожей пятнисто-папулезной сыпи (обязательный признак). Сыпь всегда пятнисто-папулезная, появляется на неизмененном фоне кожи на 3—5-й день болезни после катарального периода, сопровождающегося повышением температуры тела, на-зофарингитом, конъюнктивитом. Перед появлением сыпи на слизистой оболочке щек определяются мелкие макулы белого цвета с красным венчиком (патогномоничные для кори пятна Филатова— Коплика—Вельского), температура тела повышается до 39—40 °С и упорно держится до окончания высыпаний. Сыпь возникает вначале на лице, затем на шее, на 2-е сутки — на туловище и проксимальных отделах конечностей, на 3—4-е сутки — на дис-тальных отделах конечностей. Своеобразна эволюция элементов сыпи: вначале появляются небольшие папулы и пятна (диаметром 3—5 мм), они очень быстро увеличиваются до пятна диаметром 10—15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность. На 3-й день высыпаний экзантема на лице бледнеет, на месте исчезающих (также поэтапно) элементов сыпи остается в течение нескольких суток бурая пигментация. Пятнистая экзантема может появить-

Ся как вариант нормального вакцинального периода у лиц, привитых живой аттенуированной противокоревой вакциной. В течение вакцинального периода, на 6—10-й день после прививки, иногда отмечаются субфебрилитет, насморк, кашель, конъюнктивит (в течение 2—3 дней). Наряду с умеренной общей реакцией возможно возникновение пятнистой сыпи. Элементы сыпи мелкие, немногочисленные, не сливаются между собой; этапность высыпаний и появление пятен Филатова—Коплика отсутствуют. При обследовании детей с подобной макулезной сыпью следует уточнить у родителей, когда была сделана противокоревая прививка, и если за 10 дней до этого ребенок был вакцинирован, диагностика прививочной реакции не вызывает трудностей.

Краснуха — острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела (обычно не выше 38 °С), генерализованным увеличением лимфатических узлов, особенно затылочных и шейных, появлением мелкопятнистой сыпи. Сыпь возникает в первые дни болезни, одновременно на лице, спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи представляют собой мелкие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливающиеся друг с другом и исчезающие бесследно (без пигментации) через 2—3 дня. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, температура тела субфебрильная, катаральные явления умеренно выражены. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие признаки болезни: увеличение затылочных, шейных и других лимфатических узлов, отсутствие этапности высыпания, легкое течение болезни. В 20— 30 % случаев краснуха может развиваться без экзантемы. Такие атипичные формы заболевания клинически не распознаются, но о возможности их развития следует помнить при наблюдении за беременной женщиной в очаге краснухи. В этом случае необходимо серологическое исследование парных сывороток с целью профилактики врожденной краснухи.

Кишечный иерсиниоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и поражением чаще всего желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, реже—других органов. Сыпь при кишечном иерсиниозе не считается основным признаком болезни и встречается в 18—20 % случаев (чаще возникает в первые 2 дня). Сыпь обычно полиморфная, может быть мелкоточечной, пятнистой, пятнисто-папулезной, уртикарной, может менять характер в течение болезни. Экзантема локализуется на кистях, груди, бедрах и исчезает бесследно через несколько часов или 1—3 дня. Иногда через 2—3 нед от начала заболевания наблюдается шелушение кожи пальцев рук, ладоней. Для диагностики имеют значение наличие сочетания болей в животе, диспепсических расстройств с катаральными явлениями дыхательных путей, увеличение печени, артралгии. Кишечный иерсиниоз дифференцируют от псевдотуберкулеза на основании данных бактериологического и серологического исследований.

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), поражением носоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мо-нонуклеаров в периферической крови. Чаще всего развивается без сыпи. Сыпь может появиться на 5—6-й день болезни, элементы сыпи яркие, в виде пятен (диаметром 6—15 мм), неправильной формы, отдельные ее элементы сливаются. Более обильной сыпь бывает на лице, но распространяется также на туловище и конечности. После исчезновения сыпи на ее месте могут оставаться пигментация и шелушение. Экзантема напоминает коревую сыпь, но кори в отличие от инфекционного мононуклеоза свойственна этапность высыпаний и нехарактерны тонзиллит, заметное увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, появление в крови атипичных мононуклеаров. Уточняют диагноз путем серологического исследования.

Клещевой сыпной Тиф. Как уже указывалось, для данного заболевания хараю^жарозеолезная сыпь, но иногда на первый план выступает пятнистая экзантема. При дифференциальной диагностике учитывают пребывание заболевшего в эндемичной местности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща и обильной сыпи с элементами пятен и розеол.

Лептоспироз Относится к группе зоонозных инфекционных болезней. Характеризуется острым началом, симптомами интоксикации, лихорадкой, различными проявлениями геморрагического синдрома, поражением почек, печени и нервной системы. Чаще заболевают дети старшего возраста (заражение происходит во время купания в водоемах). Заболевание в большинстве случаев не сопровождается экзантемой. Иногда на 6—8-й день от начала болезни появляется пятнистая сыпь с равномерным распределением ее элементов по всему телу. Сыпь крупнопятнистая (пятна диаметром 10—20 мм), возможно слияние пятен в крупные эри-тематозные поля. Могут появляться уртикарии, розеолы. Характерна геморрагическая сыпь. В диагностике следует учитывать наличие боли в икроножных мышцах, гепатолиенального синдрома, поражения почек.

Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка) — одна из форм энтеровирусных инфекций, характеризующаяся высокой лихорадкой и появлением сыпи. Сыпь мелко - или крупнопятнистая, розовато-красного цвета, краснухо- или кореподобная. Появляется на 1—2-е сутки болезни, гуще расположена на туловище, исчезает спустя 1—3 дня, чаще всего бесследно, но иногда могут отмечаться пигментация и шелушение. Болезнь отличается тяжелым течением, высокой лихорадкой, у ряда больных — другими признаками энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит). Признаков конъюнктивита, пятен Филатова—Коплика, этапное™ высыпаний, увеличения затылочных лимфатических узлов не наблюдается.

Папулезная экзантема. Папула — бесполостное поверхностно расположенное образование, сходное по окраске с розеолой или пятном, диаметром от 1 до 20 мм, мягкой или плотной консистенции, с обратным развитием без образования рубца. При слиянии отдельных папул образуются элементы, обозначаемые бляшками. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками, форма их различна (заостренная, полушаровидная, конусовидная). При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. Папулы могут быть компонентом полиморфной сыпи или стадией ее развития при клещевом сыпном тифе, кори, ветряной или натуральной оспе, папулезном сифилисе.

Клещевой сыпной тиф. Характеризуется полиморфизмом сыпи, состоящей из розеол, пятен и папул.

Ветряная и натуральная оспа Характеризуются появлением вначале пятен, узелков или папул, затем (после небольшого срока) — везикул. При ветряной оспе одновременно наблюдаются разные стадии развития сыпи — пятна, папулы, везикулы, корочки.

Корь. Папулезная сыпь возникает на лице только в первые часы высыпания, в последующие дни этапной сыпи папулы определяются на границе ее появления.

Папулезный сифилис — вторичный сифилис, основным признаком которого является папулезная экзантема, возникающая при нормальной температуре тела и хорошем общем самочувствии. Элементы сыпи изредка бывают мелкими, располагаются вокруг волосяных фолликулов, чаще в виде крупных (диаметром 5 мм и более) сифилитических папул на туловище, конечностях и лице. Папулы не сливаются между собой, буровато-красного цвета, по периферии покрыты чешуйками. В установлении окончательного диагноза помогают лабораторные исследования.

Эритема — гиперемия обширных участков кожи, образующаяся вследствие слияния крупных пятен. Сыпь в виде эритемы встречается при инфекционных болезнях, которые называются «инфекционными эритемами», и при роже.

Инфекционная эритема (эритема Розенберга, эритема Чамера, недифференцированная эритема) у детей наблюдается очень редко, сопровождается высокой лихорадкой, интоксикацией. Сыпь появляется на 1—4—6-й день болезни, ее основной элемент — крупные пятна, сливающиеся в эритему на разгибательной поверхности конечностей, лице, туловище. По истечении 1 нед эритема исчезает, а на ее месте возможно шелушение.

Рожа — одна из форм стрептококковой инфекции, характеризующаяся серозно-экссудативным поражением кожи и подкожной жировой клетчатки и сопровождающаяся лихорадочным состоянием. Воспалительный процесс при роже может локализоваться на любом участке, но чаще на лице или голенях. Различают эритема-тозную и буллезную экзантемы. Эритематозная экзантема характерна и для начала буллезной формы. На фоне остро развившейся

Лихорадки с ознобом в области локализации патологического процесса появляется яркая краснота в виде пятна, которое быстро увеличивается; кожа при этом плотна и болезненна. Края плотной эритемы фестончатые, ярко ограничивают воспаление от неизмененной окружающей кожи. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Через несколько дней процесс локализуется, отек и болезненность кожи исчезают. При адекватном лечении эритематозной формы на месте эритемы отмечается шелушение. Без лечения процесс прогрессирует, возникают ползучие и метастазирующие очаги эритемы.

Бугорковая экзантема. Бугорок — бесполостное образование, возникшее вследствие развития в дерме воспалительного грануле-матозного инфильтрата. Бугорки глубоко залегают в дерме и немного возвышаются над поверхностью кожного покрова. При их пальпации всегда определяется плотный инфильтрат. Диаметр бугорков колеблется от 3—5 до 20 мм, цвет — от розоватого до медно-красного. При развитии бугорок может некротизироваться и оставлять после себя рубец. Бугорковая экзантема при инфекционных заболеваниях у детей наблюдается редко. Подобные элементы сыпи характерны для лейшманиоза, туберкулеза кожи, бугоркового сифилиса.

Лейшманиоз — острое или хроническое протозойное заболевание, вызываемое паразитами из класса жгутиковых — лейшмания-ми, которые попадают в кровь человека при укусе москитов. Различают две формы лейшманиоза: кожную и висцеральную. При кожном лейшманиозе на открытых участках тела (лицо, дистальные отделы конечностей) на месте укуса москита появляется небольшой бугорок, который растет в течение нескольких дней или 2—3 мес, в его центре образуется язва (диаметром 2—4 мм) с обрывистыми краями, отеком и гиперемией кожи вокруг. При висцеральном лейшманиозе на месте укуса также образуется бугорок, но он быстро исчезает без изъязвления. Заболевшие дети поступают под наблюдение врача при развитии лихорадки, спленомегалии, анемии и других симптомов.

Туберкулез кожи Встречается редко. Бугорковая экзантема (лю-пом) наблюдается при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи. При туберкулезной волчанке бугорки желтовато-красного и красновато-коричневого цвета, диаметром 2—5 мм, появляются на коже лица, реже — на конечностях и туловище. Они мягкой консистенции, поэтому при надавливании на них пуговча-тым зондом возникает стойкое углубление или зонд разрывает бугорок, что сопровождается выраженной болезненностью или кровотечением (симптом «проваливания зонда»); они характеризуются периферическим ростом, слиянием и образованием сплошных очагов; в дальнейшем кожа над ними начинает шелушиться, и на их месте возможно образование небольших язвочек, а в последующем — формирование рубцов. Бородавчатый туберкулез кожи может появиться как первичный туберкулезный аффект или как

Эндогенная суперинфекция у больных туберкулезом легких или другой локализации. Очаг бородавчатого туберкулеза в развитом состоянии имеет три зоны: периферическую (лилово-красный бордюр), среднюю — веррукозную с выраженным разрастанием и центральную — с исходом в рубцовую атрофию. Бородавчатой экзантеме сопутствуют регионарный лимфангит и лимфаденит.

Бугорковый сифилис — проявление третичного врожденного или приобретенного сифилиса, развивается у нелеченых или неадекватно леченных больных через 3—4 года после заражения. В этих случаях экзантема локализуется на коже носа, лба, разгибательных поверхностях конечностей, спины; часто бывает поражение слизистых оболочек. Вначале бугорки как бы погружены в толщу кожи, затем увеличиваются, достигая в диаметре 10—15 мм, выступают над ее поверхностью. Бугорки имеют плотную консистенцию, буроватый оттенок, могут изъязвляться, но по периферии не растут. Патологический процесс заканчивается формированием рубца, который имеет характерный вид: неровную поверхность, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками и участки депигментации, окруженные венчиком гиперемии.

Узловатая эритема. Узел — ограниченное плотное образование диаметром 1—5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Образование таких узлов может быть проявлением болезней инфекционного и инфекционно-аллергического генеза. Дифференциально-диагностическое значение узловатой эритемы невелико, так как ни при одном заболевании она не является частым симптомом. Узловатая эритема может встречаться при ангине, ревматизме, СКВ, псевдотуберкулезе, туберкулезе как своеобразная форма инфекционно-аллергического васкулита. Острая узловатая эритема может развиться в период уменьшения симптомов инфекционного заболевания (см. также Сыпи неинфекционного происхождения).

Уртикарная экзантема Свидетельствует об аллергическом генезе сыпи. Она встречается при некоторых инфекционных заболеваниях — вирусном гепатите, лептоспирозе, энтеровирусных инфекциях и так же, как и острая узловатая эритема, не имеет дифференциально-диагностического значения. Основной элемент такой экзантемы — волдыри. Они появляются внезапно, имеют различную форму и величину, возвышаются над поверхностью кожи, в центре бледные, по периферии розовато-красные. При появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Нередко сыпь носит сливной характер и представляет собой кольцевидные гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту. Обычно волдырь быстро исчезает, но иногда остается надолго.

Везикулезная экзантема. Везикула (пузырек) — мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже — серозно-геморра-гическую жидкость. Пузырек возвышается над поверхностью кожи, диаметром от 1 до 5 мм. Обычно пузырек является одним из звеньев развития экзантемы (пятно или розеола — папула—везикула—корочка). Пузырек с мутным (гнойным) содержимым называется пустулой. Везикулезная сыпь наблюдается при герпетической инфекции, ветряной и натуральной оспе, опоясывающем герпесе, ящуре.

Герпетическая инфекция Вызывается вирусом простого герпеса, клинически проявляется поражением многих органов и тканей и сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Герпетическое поражение кожи чаще возникает вокруг рта, носа, ушных раковин, при распространенной форме — одновременно на различных участках тела — лице, руках, туловище. Характерны высыпания, состоящие из сгруппированных пузырьков диаметром 0,1—0,3 см на фоне гиперемированной и отечной кожи. За 1—2 дня до высыпания отмечаются зуд, покалывание, небольшие боли, при распространенной форме — повышение температуры тела и озноб. В течение последующих 1—2 нед происходит разрыв пузырьков, образуются эрозия и затем корочка, при отпадении которой некоторое время остается краснота или пигментация.

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, характеризующееся умеренной лихорадкой и появлением на коже и слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Сыпь при ветряной оспе возникает через 1—2 дня от начала болезни на фоне лихорадочной реакции. Первичный элемент сыпи — мелкая папула (узелок), которая через несколько часов превращается в везикулу (диаметром 2—5 мм). Везикулы овальные или округлые, расположены на инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена, содержимое прозрачное. Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются. Экзантема вначале появляется на слизистых оболочках полости рта и волосистой части головы, затем на лице, туловище и конечностях. В конце первых, реже на 2-е сутки пузырьки спадаются, подсыхают и превращаются в корочку, сохраняющуюся 1—2 нед. Везикулезные элементы иногда возникают и на слизистых оболочках половых органов. Для диагностики очень важен ложный полиморфизм сыпи, обусловленный толчкообразным ее появлением с интервалом 1— 2 дня, в результате чего можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития: макулопапулы, пузырьки, корочки.

Натуральная оспа — особо опасное острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией, двухволно-вой лихорадкой, везикуло-пустулезнои многокамерной сыпью на коже и слизистых оболочках. В настоящее время случаев натуральной оспы нет ни в одной стране.

Опоясывающий герпес — своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы (герпес зостер), характеризующаяся появлением сгруппированных везикулярных высыпаний по ходу чувствительных нервов. Герпетические пузырьки появляются по ходу отдельных нервных стволов или сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. До и во время высыпания наблюдаются повышение температуры тела и сильные боли в области сыпи. От момента появления болей и до развития герпетической сыпи проходит 48—72 ч. Пузырьковые элементы подсыхают с образованием корок, после отторжения которых остаются депигментированные участки, и нередко долгое время сохраняются локальные боли.

Ящур — острое зоонозное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами интоксикации, высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, носа, на языке и нередко на коже между пальцами и ногтевого ложа, вначале везикулезными, затем афтозными. Заражение человека происходит главным образом при употреблении сырого молока или молочных продуктов от больного животного, реже — воздушно-капельным и контактным путем. Наиболее восприимчивы к ящуру дети. Многочисленные болезненные пузырьковые элементы (диаметром 1—3 мм) появляются на фоне повышения температуры тела — на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щек, деснах и губах. У некоторых больных аналогичные высыпания располагаются на коже лица, предплечий, голеней и стоп; в большем количестве — в межпальцевых пространствах рук и ног и в области ногтевых валиков. Первоначально содержимое пузырьков желтовато-прозрачное, затем быстро мутнеет, пузырьковые элементы увеличиваются и вскрываются, образуя эрозии. При неосложненном течении болезни длительность лихорадочного периода 3—6 дней, после чего язвы начинают заживать без вторичных рубцов. При диагностике учитывают пребывание ребенка в эпизоотическом очаге, данные серологических исследований и биологические пробы.

Буллезная экзантема. Элементом буллезной экзантемы является пузырь — полостное образование диаметром более 5 мм. Буллезная экзантема относительно редко развивается при инфекционных болезнях. В частности, она может наблюдаться при буллезной форме рожи, врожденном сифилисе у детей грудного возраста.

Рожа. При буллезной форме рожи на месте пораженной рожистым воспалением кожи в течение первых 3—5 сут появляются пузыри, наполненные серозно-желтоватым содержимым, иногда геморрагические. Заживление происходит 2—3 нед. Вначале наблюдается спадение пузырей, затем образование корок и их отторжение с преходящей пигментацией пораженной области.

Врожденный сифилис. Достоверный признак врожденного сифилиса — сифилитическая пузырчатка. Пузыри появляются вскоре после рождения, в течение первых недель, располагаются обычно на ладонях, подошвах, сгибательной поверхности предплечий, голеней, на лице, реже — на туловище. Пузыри величиной в среднем с горошину, расположены на уплотненном, слегка гипереми-рованном основании, не сливаются между собой. Содержимое их может быть серозным, серозно-гнойным, изредка геморрагическим, с большим количеством бледных трепонем. Пузыри имеют плотную крышку, но в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий, затем корок. Процесс заканчивается шелушением. Своеобразен внешний вид ребенка: старческое сухое лицо с морщинами, запавшая переносица, большая голова с развитыми лобными буграми и обильной венозной сетью, худые синюшные конечности. Отмечается упорный насморк, затрудняющий сосание.

Геморрагическая экзантема — геморрагические кровоизлияния в кожу различной формы и размера, подразделяющиеся на пете-хии — точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии), пурпуру — кровоизлияния диаметром от 2 до 5 мм, экхимозы — кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм. При надавливании на геморрагические элементы цвет их не изменяется. Геморрагическая экзантема наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, и ее наличие имеет большое значение не только для дифференциальной диагностики, но и для оценки степени тяжести болезни. Геморрагическая сыпь встречается при тяжелом течении гриппа, кори, скарлатины, псевдотуберкулеза; почти постоянно она выявляется при геморрагической лихорадке, лептоспирозе, менин-гококкемии, сыпном тифе.

Геморрагические лихорадки — группа природно-очаговых вирусных заболеваний, характеризующихся симптомами геморрагического диатеза, лихорадкой, интоксикацией и весьма часто поражением почек и других внутренних органов. У детей наблюдается редко. На территории нашей страны встречаются геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская и крымская геморрагические лихорадки. Геморрагическая сыпь, преимущественно пете-хиальная, обильная, появляется на 3—6-й день болезни. Возможны и другие признаки геморрагического синдрома: кровоизлияния в конъюнктиву, носовые кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций. В диагностике помогают острое развитие высокой лихорадки, выраженной интоксикации, резкой гиперемии лица и шеи («симптом капюшона»), вирусологические и серологические лабораторные методы.

Лептоспироз. Геморрагические формы лептоспироза сопровождаются петехиальной сыпью на туловище и конечностях со сгущением ее элементов в естественных складках кожи. Помимо этого, могут отмечаться носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, кровоподтеки в местах инъекций. Геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелой форме заболевания с 3—5-го дня, на фоне лихорадки, интоксикации, болей в икроножных мышцах, увеличения печени и селезенки (возможна желтуха).

Менингококкемия — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, помимо кожи, могут поражаться различные органы (суставы, глаза, сердечно-сосудистая система, почки, надпочечники). Характерна геморрагическая сыпь. Элементы сыпи возникают на фоне лихорадки и интоксикации на 1—2-е сутки болезни. Вначале сыпь чаще локализуется на ягодицах и бедрах, затем распространяется на конечности, туловище, реже — на лицо.

Нередко отмечается сочетание геморрагической сыпи с розеолез-ной или розеолезно-папулезной. Величина геморрагии колеблется от точечных до пурпуры и экхимозов неправильной звездчатой формы с некрозом в центре. В последующем кровоизлияния исчезают, на месте некрозов образуются дефекты ткани и рубцы. В особо тяжелых случаях (молниеносная форма) геморрагические элементы быстро сливаются, образуя обширные геморрагии цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. Возможно развитие гангрены кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать острое начало болезни у ребенка первых месяцев и лет жизни, высокую лихорадку, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, симптомы поражения мозговых оболочек, результаты бактериоскопических, бактериологических и серологических исследований.

Сыпной тиф. Для заболевания характерно появление петехи-альной сыпи, которая обязательно сочетается с розеолезной. Пе-техии бывают первичными (на фоне неизмененной кожи) и вторичными, локализующимися обычно в центре розеолы.

Экзантемы в виде эрозий и язв. Эрозии — это стадия превращения пузырьков (пустул). Язвы — глубокие дефекты кожи, образующиеся, как правило, в области «ворот» инфекции. Они наблюдаются при болезни кошачьей царапины, клещевом сыпном тифе, кожном лейшманиозе, туберкулезе кожи, сифилитической гумме.

Болезнь кошачьих царапин. В Этих случаях для диагностики большое значение имеет установление факта укуса или царапин, нанесенных кошкой за 1—2 нед до начала болезни. На месте зажившего повреждения появляется гнойничок, затем формируется язва диаметром 5—10 мм. Повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка. Язва наблюдается в течение 2—3 нед, регионарный лимфаденит — значительно дольше. Для подтверждения диагноза можно использовать постановку реакции связывания комплемента с орнитозным антигеном.

Клещевой сыпной тиф Часто характеризуется наличием в месте укуса клеща первичного аффекта в виде язвы диаметром 5—10 мм с зоной перифокальной гиперемии и отека, нередко покрытой коркой. Подобные язвы образуются и на месте укуса клеща при клещевом энцефалите. Дифференциальный диагноз в этих случаях устанавливают с учетом клинической картины риккетсиоза или энцефалита.

Кожный лейшманиоз. Первичным элементом заболевания является бугорок, нередко достигающий 10—15 мм в диаметре. В центре бугорка формируется некроз и образуется длительно не заживающая язва диаметром 2—4 мм с обрывистыми краями. Язвы единичные, располагаются на открытых участках кожи. После заживления на месте язвы остается втянутый рубец. Подтвердить диагноз

Можно обнаружением лейшманий в материале, взятом из области краев язв.

Туберкулезные язвы Имеют истонченные подрытые края, под которыми расположены фистулезные ходы. Дно язвы кровоточит. Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) характеризуется поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов — их уплотнением и спаиванием с кожей. Последняя приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, затем покрывается язвами с мягкими подрытыми краями и грануляциями желтого цвета. Рубцевание язв идет медленно. Наряду со скрофулодермой наблюдаются изменения и других органов.

Сифилитическая Гумма. При этом заболевании в подкожной клетчатке образуется безболезненный шаровидный узел диаметром 3—4 см, плотновато-эластической консистенции. Кожа над гуммой вначале не изменена, затем постепенно становится багровой, гумма вскрывается, и над кожей образуется округлая язва. Рубцевание язвы начинается с периферии. Для подтверждения диагноза используют специфические лабораторные исследования (реакция Вассер-мана и др.).


 

 



 

 

 

Читайте также:

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
Пред След

Интегральная оценка результативности и эффективности деятельности здравоохранения России

Интегральная оценка результативности и эффективности деятельности здравоохранения России

Интегральная оценка результативности и эффективности деятельности здравоохранения России в разрезе субъектов РФ и в сравнении с развитыми странами Основная задача органов исполнительной власти субъектов РФ — формирование эффективных региональных синем...

ФОРМИРОВАНИЕ КОДЕКСА ЗАКОНОВ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ФОРМИРОВАНИЕ КОДЕКСА ЗАКОНОВ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

В конце 1990-х гг. были приняты федеральные законы, которые в определенной мере решали неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых законов действуют: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об...

РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКШИЕ В СВЯЗИ С ТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИЕЙ

РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКШИЕ В СВЯЗИ С ТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИЕЙ

Эти состояния встречаются очень часто на всех этапах жизни ребенка. Они в основном близки к только что описанным. Здесь нет первой стадии шока или же она очень слабо выражена, ибо...

КОГДА И ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ НАБИРАЮТ ВЕС

Самопроверка: для вас ли эта книга? 1. Есть ли у вас сейчас или был ранее ПМС? 2. Испытываете ли вы (или раньше испытывали) в предменструальный период постоянный голод? 3. После 18 лет вы...

Зуд кожи указывает на нарушение в организме

Зуд кожи указывает на нарушение в организме

Зуд кожи указывает на нарушение в организме Зуд кожи может указывать на определенные нарушения или заболевания, это может быть показателем работы иммунной системы в организме и может служить в качестве...

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РАЗРЕШЁННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ В РОССИИ

(в алфавитном порядке) Антеовин Групповая принадлежность. Антеовин относят к комбинированным противозачаточным средствам (содержит как эстрогены, так и гестагены). Выпускают в виде таблеток. Состав. В упаковке содержится 11 таблеток белого цвета...

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Когда-то внутриматочные средства имели форму спирали. Поэтому иногда в быту их неверно называют именно так. Современные внутриматочные средства утратили свою первоначальную форму, и медики перестали называть их спиралями. В настоящее...

ИЕРАРХИЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИЕРАРХИЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Законы РФ - высшее императивное выражение и воплощение государственной воли российского общества. Этим обусловлена их высшая юридическая сила по сравнению со всеми другими актами. Все последующие НПА государства издаются на...

МЕДИЦИНСКАЯ ОШИБКА

В медицинской и юридической литературе существует более 60 определений медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка — причинение...

РОДЫ И БОЛЬ

Роды — это физиологический процесс, который зачастую сопровождается болью, напряжением и страхом перед возможными осложнениями. Опыт показывает, что у хорошо подготовленных женщин страх и напряжение во время родов отступают, они...

Приключения алкоголя в человеческом организме

Как алкоголь попадает в организм - это понятно: всасывается из желудочно-кишечного тракта. Количество кишечного и желудочного содержимого, его состав (например, жиры замедляют всасывание алкоголя, а газированная минералка его ускоряет) и...

ОТЛИЧИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК

Кроме явных различий половых органов новорожденные мальчики и девочки имеют еще и явные психические отличия. Девочки, в среднем, больше спят, у них более низкий, чем у мальчиков, порог тактильной и...

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПРАВА ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В КОНСТИТУЦИИ РФ

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПРАВА ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В КОНСТИТУЦИИ РФ

Право человека на жизнь и здоровье - неотъемлемое право, принадлежащее каждому гражданину страны от рождения. Право на здоровье сравнительно недавно стало одним из обязательных прав в конституциях многих стран. В...

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Это один из основных симптомов мочевой инфекции, а при латентном ее течении — единственный. Признаком лейкоцитурии считается наличие в анализе мочи более 6—8 лейкоцитов в поле зрения. В случае щелочной...

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАЗВИТИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РФ

1.  Несмотря на постоянный рост объемов финансирования ЛО в амбулаторных условиях за счет государственных средств (со средним темпом 24% в год в ПОСТОЯННЫХ ценах в руб.) - ЭТИ объемы в...

БОЛЬ В ГОРЛЕ

БОЛЬ В ГОРЛЕ

Причины возникновения боли в горле разнообразны. Чаще всего боль в горле беспокоит при фарингите. Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки. Это заболевание редко бывает изолированным, обычно сочетается...

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Обычно за несколько дней до родов у женщины появляются новые ощущения. У многих беременных женщин возникает чувство беспокойства, тяга к «гнезду», они начинают убирать, чистить, мыть, проверяют «приданое» ребенка. В...

wume.ru